3月公布的国务院机构改革和职能转变方案，明确整合城镇职工医疗保险(简称职工医保)、城镇居民基本医疗保险(简称居民医保)和新型农村合作医疗保险(简称新农合)的职责，由一个部门承担。国务院办公厅下发的《关于实施任务分工的通知》要求，6月底前完成整合三大医保的职责。

　　作为我国并存的三种基本医疗保险制度，职工医保、居民医保均由人力资源和社会保障部主管，新农合则由国家卫生和计划生育委员会(前身是卫生部)主管。是将新农合从卫生部划出，并入人社部？还是将职工医保、居民医保从人社部划出，统一归口卫生部成为影响下一步医保改革的关键。

　　日前，在中国社科院世界社保研究中心举办的“深化大部制改革和理顺医疗保险管理体制”座谈会上，著名社保专家郑功成与郑秉文发表了自己的观点。

　　全国人大常委会委员、中国人民大学教授郑功成：

　　应当理性选择我国的医疗保险管理体制

　　将职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗统一由一个部门管理，是这一制度走向公平统一的内在要求，也是根治目前制度运行中的诸多问题的治本之计。但如果在管理体制选择方面出现失误，将会严重影响到这一制度的健康发展。

　　我一直认为，现阶段的医疗保险宜交由社会保险行政部门即人力资源和社会保障部门统一管理。这种主张的基本依据在于：

　　第一，医疗保险管理体制决定于医疗保险制度模式。我国的医疗保险制度模式是建立在权利义务相结合、劳资双方分担缴费基础之上的保险型制度，不是财政供款的福利型制度安排，它虽然也需要政府承担一定的责任，但医疗保险基金却来源于用人单位与参保者个人的缴费。根据国际经验，凡建立医疗社会保险制度的国家通常由社会保险(障)部门主管。只有建立在财政供款基础上的福利型医疗制度的国家才会由卫生部门主管，但也有由社会保险(障)部门主管的。因此，是福利型还是保险型制度模式，在很大程度上决定了管理职能部门的选择。

　　第二，医疗保险管理体制应当服从社会保险管理体制。众所周知，医疗保险是社会保险制度的一个有机组成部分，它只能且必须纳入整个社会保险制度才能使整个制度完整地发挥功能作用。特别是在现阶段，整个社会保险制度急切需要通过深化改革加以优化，如果将医疗保险分割出去，必定直接增加制度优化的难度，降低深化改革的效率。因此，从社会保险制度的完整性与全面优化任务出发，均应当集中授权一个部门统一管理。我国的《社会保险法》确立的就是社会保险行政管理部门统一管理全国社会保险事务的原则，这一原则实质上确立的是社会保险集中管理与行政问责的关系。

　　第三，医疗保险管理体制调整应当与工伤保险、生育保险及未来需要建立的护理保险管理保持一致性。因为这些社会保险项目事实上存在着不可分割的关系，从而也决定了它们不宜分割运行。在社会保险行政部门管理工伤、生育及未来的护理保险的情形下，单纯将医疗保险事务切割出去，必定直接影响到这些有内在关联的制度的有机衔接与管理效率，结果将是损害其整体功能正常发挥。

　　第四，医疗保险管理体制调整应当寻求医疗服务供给方与医疗保险需求方的相互制衡。参保人作为医疗服务的需求方，医院作为医疗服务的供给方，只有分开监管才能形成相互制衡关系。在公立医院与卫生行政部门没有完全分割的条件下，只有人力资源和社会保障部门才能够代表医疗保险需求方与医疗服务供给方进行平等协商，并在有效监督的条件下切实维护参保人的权益。否则，倘若卫生部门一手主管医院收钱，一手主管医保付款，受损害的完全可能是参保人即需求方，极易形成医疗保险基金支出的黑洞。

　　第五，医疗保险管理体制调整应当尊重历史路径及城市化进程。社会保险行政部门自医疗保险改革以来，对城镇职工与城镇居民医疗保险的管理已历20年，不仅监管经验丰富，而且管理、经办机制健全，信息系统完备，在城镇化率已经超过50%且将持续加速进行的背景下，医疗保险制度整合也应当向城镇化即市民化方向发展，医疗保险事务从而也应当服从城镇化取向。不宜逆向而动，引起反复波折。

　　第六，医疗保险管理体制的调整应当以各地实践已经取得的成效作为基本依据，务求减少震荡。从近几年来的地方实践来看，天津、广东等省市推进医疗保险管理体制与经办机制统一，遵循的均是医疗保险的统一性与城乡统筹的基本原则，均由社会保险行政部门负责统一管理，普遍取得了良好的实践效果，这种实践效果应当成为国家决策的重要依据。新的改革不应当逆向而动，应当顺应农村合作医疗向城镇医疗保险靠拢的发展趋势，这也是减少改革震荡、顺利推进改革的合理取向。

　　第七，医疗保险管理体制改革必须保持制度持续、健康发展的理性。我国已经从法律层面上解决了中国特色的社会保障道路问题，这就是坚定不移地走权利义务相结合并建立在多方分担责任的社会保险型道路。从近几年来的实践来看，社会保险行政部门在推进制度实践中表现出了维护这种适合国情的制度选择的理性，而一些地方在推进农村合作医疗时倡导超越医疗社会保险范畴的免费医疗、将合作医疗交给以追逐利润最大化为目标的商业保险公司经办、选择部分病种列入报销范围，以及轻易提出先看病后付费等无法实现的政策取向，表明了卫生行政系统对医疗保险的把握并不成熟，也欠缺理性。

　　第八，卫生行政部门任务繁重、责任重大，不宜再分心管理医疗保险。在以往的医改进程中，医保、医疗、医药三大系统并未真正同步，总体上表现为医疗保险孤军突进，公共卫生事业发展的滞后，公立医院改革的滞后，民办医疗服务系统的缺失，医药流通领域的诸多缺陷，已经严重地拖了医疗保险制度发展的后腿，而要解决好这些问题，卫生行政部门必须承担起重大责任。包括全面推进公立医院改革、合理布局医疗卫生资源、切实促进公共卫生事业发展、大力扶持民办医疗体系建设、纠察医药流通领域中的问题等等，都是卫生行政部门在新时期应当且必须完成的繁重任务。这些不仅影响到医疗保险改革的成败，更关系到全民健康素质的提升。这些领域在过去多年未有实质性进展，表明卫生部门现在的核心任务应当是承担起这些职责，并为全民医疗保险制度的健康发展创造相应的环境条件。如果医疗保险再交由卫生部门管理，则不仅会拖累其推进上述领域的改革，更将进一步异化全国医保制度的实践路径。

　　总之，我国法定的医疗保险制度，是社会保险制度而非财政供款的福利型制度，社会保险制度是一个整体而不宜分割，医保改革以来的历史路径与各地的发展实践值得尊重。在卫生部门与公立医院之间的利益链条无法切断且其他领域改革任务异常繁重的条件下，调整医疗保险管理体制特别需要理性，特别需要吸取上世纪80年代曾经错误地将集体企业职工养老保险交由保险公司经办，最后造成几败俱伤并导致数以百万计的集体企业退休人员无处领取养老金的深刻教训。我国医疗保险管理体制的理性选择，应当是将全部医疗社会保险事务统一交由社会保险行政部门管理，即中央政府应当授权人力资源和社会保障部统一管理全国的医疗保险事务，并对其实行严格的行政问责制。

　　中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文：

　　由人社部管理“新农合”会更有效率

　　整合医保制度职责和重新考量新农合的管理和隶属，是五年前实施“国务院机构改革方案”的继续，是深化和推进“大部制改革”的一个重要举措。

　　我认为，“新农合”应由人力资源和社会保障部的农保司来负责管理会更有效率。

　　第一，这是由社会主义初级阶段的性质决定的。我国将长期处于社会主义初级阶段，于是，长期处于主导地位的必将是医疗保险制度，而不是以财政为基础的医疗福利制度，这是判断新农合制度由哪个部门管理的一个主要判断。这样，由人社部门来管理新农合就比卫生部门来管理更加符合这个保险制度的本质和地位；

　　第二，是由社会保险合并管理的规律和趋势决定的。所有的社会保险险种的最佳管理模式是合并管理，目前世界各国的改革趋势是这样，中国也是这样，比如，五险合一管理正在进行之中，因此，统一划归人社部管理是自然而然的事情；

　　第三，是由医改与医保之间的差异性决定的。医改是医改，医保是医保，医保既从属于医改，又有别于医改，因此，二者不能混淆(目前很多主张分离管理的观点将二者混淆起来)，不能用医改的逻辑和眼光去看待和对待医保，所以，医改应归口于卫生部门，而医保应归口于人社部门；

　　第四，是由“新农合”的制度本质决定的。新农合的核心问题是保险制度的创新问题，其次才是医疗体制问题，更不是医疗的技术问题，所以，世界各国的最大难题在于医疗的保险制度创新，而不在于医疗本身的体制与技术问题，鉴于这个认识，人社部作为社会保险的主管行政部门，对社会保险的制度创新、制度运行和制度改革是更为专业一些，更能符合新农合的制度本身；

　　第五，是由医疗保险的若干特征决定的。作为社会保险的一个主要项目，与其他险种相比，医疗保险的信息不对称更加严重，道德风险的识别成本和管控成本更加高昂，第三方支付和逆向选择的特点更为明显，这些难题都是目前世界各国社会保险需要克服的，也是几十年前出现的“有管理的医疗”(managedcare)这个新型的委托代理形式的主要起因(比如，美国的MHOs)，所以，解决这些困境的框架主要还是保险学的，而不是医学的和卫生学的各种工具，因此，由人社部管理更符合实际；

　　第六，是降低和控制社会保险行政管理成本所决定的。从经办机构的规模经济来看，人社部目前管理的新农合是一个现成的提供社会保险的公共服务系统，所有社会保险项目使用一个派送服务体系更为有效，这样可节省管理成本和行政成本，理论上讲目前我国有五大险种，但实际上在操作中管理的险种有16个以上，他们分别是：城镇企业职工养老保险、事业单位养老保险、事业聘用人员养老保险、新农保、老农保、失地农民养老保险、城镇职工医疗保险(包括公务员和事业单位)、城镇居民医疗保险、公务员医疗补助、新农合、城镇职工失业保险、事业单位失业保险、企业职工工伤保险、机关工伤保险、城镇职工生育保险、机关生育保险，等等。沿海有的发达地区或开发区等，他们为流动人员建立了五险合一的一揽子综合保险，农民医疗保险也含在里面，难以剥离出来；

　　第七，是大力推进新型城镇化的历史进程所决定的。新农合如果离开人社部将不利于城镇化进程。目前城镇化率大约是53%左右，未来几十年里，我国城镇化速度每年大约提高一个百分点，即每年大约有上千万人的身份需要转移到城镇来，身份转换必定带来医保制度的转换，如果将新农合分离出去，将不利于新型城镇化的展开，即不利于建立城乡统筹的社保制度，反倒加深了城乡制度的鸿沟；

　　第八，是应对人口老龄化的发展趋势所决定的。由于实行计划生育等原因，人口老龄化来势汹汹，比任何发达国家都严峻，医保制度与养老制度之间的“距离”越近越好，越近就越容易将来有一天在这两个制度的末端联合建立起一个“长期照护计划”(简称“长照计划”)，离得越远就不容易协调建立“长照计划”，可以这样预见，未来某一天建立起一个长照保险计划，这是迟早的事情。

　　第九，是医疗保险制度控制费用的约束所决定的。毫无疑问，由人社部统一管理医保制度将有利于控制费用的增长，包括新农合。医疗保险制度控制费用的一个重要领域是其“资本有机构成”的提高，即医疗设备的购买和更新是医保费用增长的一个重要原因，也是世界各国抬高医保成本上升的一个重要原因，其中重复购置和过度医疗等问题难以根除。毫无疑问，对于医院和医药的管理而言，人社部相对于卫生部来说显然是属于外部，或者相当于“第三方”，这将有利于缓解和控制医疗费用不断增长的趋势，有利于监管。

　　第十，是建立服务型政府的需要所决定的。由人社部管理将有利于建立服务型政府。社会保障是建立服务型政府的一个重要窗口，截至目前，全国地市级以上人力资源社会保障部门普遍建立了政府网站，几乎所有地级以上城市开通了“12333”专用公益服务电话号码，并且三分之二以上的地级市建立了有技术平台支持的电话咨询服务中心或统一的电话咨询服务中心。所有这些，都是服务型政府的一个窗口。长期看，新农合纳入到人社部建立的这个统一政府服务平台不仅有利于控制后台的金保工程的投入(避免重复投入和重复建设)，还有利于提升政府的形象，否则，部门之间的不协调将有可能导致“投入增加了，服务下来了”的公共形象，更重要的是有利于方便群众(比如社保卡的功能。■