业界分析此举将给非职工群体多加一重保障

　　专家建议重视医疗救助和公益慈善的重要作用

　　中央六部门公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（注：以下简称“《意见》”）已过两周，各界对这份文件的关注热度却日臻热烈。

　　大病医保究竟谁能受益？能保什么病？各方专家对此把脉献言，解析细则。

　　要说清大病医保的前景，还得从这份由国家发改委、卫生部、财政部、人保部、民政部和保监会等六部门发布的《意见》说起。

　　为谁设？

　　“或与职工医保无关”

　　《意见》公布两周以来，因其规定十分开放，未作任何细节要求，给地方政府留下了充分的自主决策空间。

　　仅从文件的名称，广州市番禺区医疗保险管理办公室副主任杨艳珍说，根据她个人理解：“针对的是‘城乡居民’，应该与已经加入职工医保的‘职工’无关。”

　　从目前的情况看，职工医保的保障水平明显高于城镇居民医保和新农合，职工医保对大病已有大力度的保障。从今年7月1日起，广州市职工医保年度最高报销额提高到了34.48万元，若超标，还可再报销15万元大病医疗补助金。

　　城镇居民医保和新农合不仅报销上限要低很多（广州分别为18.4万元和15万元），而且未设置大病医疗专项资金。在这种对比下，基于公平，政府出台政策给非职工补上大病医疗的保障，也在情理之中。

　　已加入城镇居民医保和新农合的非职工有多少？各地城市化程度不一，非职工所占的比重也不同。以番禺区为例，职工医保的参保人数为50多万，城镇居民医保的参保人数近10万，新农合的参保人数近60万元。《意见》若付诸实施，将让番禺近70万人新添大病保障。

　　钱从哪里来？

　　从医保基金划扣

　　《意见》规定，大病保险的资金，从城镇居民医保基金和新农合基金中划。如果这两项基金有结余，就利用结余筹资；如果没结余，就在提高筹资时统筹解决。

　　广东省劳动和社会保障厅政策研究专家、中山大学岭南学院风险管理与保险学系副主任宋世斌教授将这一思路概括总结为：“政府多补，单位、个人多缴。”

　　他认为，以目前的情况看，政府补漏，是重要的资金来源。因保障水平不同，各地医保对政府财政的依赖程度有所不同。据广州市医改办透露，过去三年，广州市各级财政为医保投入了70多亿元。2011年，广州市城镇居民医保亏空近2亿元，最终由政府补漏。城镇居民医保尚且收不抵支，又该如何“注资”给大病保险？

　　不过，结合推行职工补充医保的经验，宋世斌认为广州市落实《意见》的账本压力并不大，以广州市职工医保为例，需个人缴纳的“份子钱”不到100元/月，年度报销上限高达49万元，但仍然运转无碍。

　　杨艳珍告诉记者，2010年，番禺区的城镇居民医保尚未纳入广州全市统筹，当年有结余。她认为，去年广州市医保亏空，情况特殊，因年度区间调整，去年的医保保了14个月，亏空部分可能来自多出的2个月的医疗支出。只要运营得当，医保完全有可能结余。

　　保哪些病？

　　主要以自掏金额为依据

　　《意见》未列举大病医保保哪些病，它主要以自掏医疗费的金额为依据。城镇居民医保和新农合的参与者，年度累计自掏医疗费超过当地城镇居民年人均可支配收入（农村居民年人均纯收入）的，对超出部分按比例补偿——这只是个建议，并非强制规定，地方政府可自行决定。

　　广州城镇居民2011年的年人均可支配收入约为3.43万元，假设广州市以该人均收入为界推行大病保险，则对于买了城镇居民医保和新农合的广州市民而言，只有年度累计自掏医疗费超出3.43万元的那部分，才能从大病保险报销。

　　根据已有的医保政策，广州市居民目前的住院费用可报销70%，居民自掏30%。也就是说，一个住院治疗的患者只有在一年内花掉多于11.4万元的医疗费时，自掏总额才会多于3.43万元。杨艳珍向记者透露，根据往年的统计数据，年度医疗费多于11.4万元的病人，比例很低。

　　哪些医疗项目的费用可以报销？《意见》授权地方政府自行确定，它只要求报销比例不低于50%，“阶梯式”报销，费用越高报销比例也越高。

　　宋世斌认为，决策者深知我国各地医保事业发展不平衡，留下极大空间，让地方政府因地制宜、量力而为。

　　为何引进商业保险公司？

　　《意见》的一大亮点，是提出通过招投标向商业保险机构购买大病保险，招标内容包括补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等，中标后自负盈亏。

　　宋世斌分析认为，政府不指望商业保险机构点石成金，既确保保障水平和服务质量，又能够独立地自负盈亏；政府看中的，主要是商业保险公司的专业能力，他们此前都有大病商业险的运营经验。引进商业保险公司的本质，是政府贴钱购买服务。

　　“非典型大病”盼受惠

　　《意见》公布后，恶性肿瘤等“典型大病”的患者欣喜地看到了新的救济渠道近在眼前；而同样耗费巨大的“非典型大病”则还在期待，广东化州的周垭仙一家便是如此。

　　周垭仙和丈夫都隐性携带了地贫血基因，他们3岁的儿子小德却是一名地贫患者，从出生到现在，一直靠药剂维持血液循环系统的正常运转。

　　小德3个月大时，被发现患有地贫，从那以后，他弱小的身躯就三天两头出现在医院里。输血和排铁，每月需2100元左右。小德体弱，感冒时常引发肺炎，一年得住六七次院。小德每年的医疗支出都超过了4万元。

　　“为了小德，我和丈夫带着三个孩子到东莞打工。家庭纯收入不到3000元/月，靠亲友接济才有钱给小德看病。”周垭仙以自家的账本为例，试图说明地贫患者亟待大病保险政策的惠及。

　　地贫儿盼救济可能

　　小德现在还只是个3岁的幼儿，当他长到6岁左右时，每次就需注射2支去铁胺，这笔开销将翻倍；当他的体重增至50公斤时，每次需注射3~4支，开销再次翻倍。“无底洞”对家庭的侵蚀，将随着时间的推移而愈演愈烈。

　　《意见》指出通过招投标引入商业保险机构运作大病医保，而保监会发布的重大疾病商业险涉及25种基本疾病，其中不包括地贫，这让地贫家长们有些悲观。但如果不以病种、只以医药费的自付金额为标准，则大病医保能给地贫家庭带来一定程度的实惠。

　　周垭仙算了一笔账，假设大病保险以人均纯收入为界限，并能够惠及地贫患者、以50%的最低比例报销，他们家一年可以少支出0.6万元医疗费：茂名地区2011年的农民人均纯收入约为0.8万元，小德一年自掏医药费2万元（暂不计血钱），超出0.8万元这条界限的金额为1.2万元，可报销50%即0.6万元。周垭仙非常看重这个救济的“可能性”。

　　希望惠及普通人

　　学术界在普遍称赞的同时，也从学理角度提出了一些专业意见。中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，假设大病的医疗总花费达到数十万元，则即便提高保障力度，普通人群也很难承担自付部分。

　　朱恒鹏建议，更好的做法是将基本医保基金全部用于“保基本”，同时降低个人支付的保费，减少的保费由参保人自行向保险公司购买商业保险；对贫困家庭的大病治疗保障，则通过定向性的大病医疗救助来实现。

　　宋世斌表示赞同：报销比例偏高将催生“过度治疗”，而且卫生经济学的研究已表明，这并不能解决穷人看不起大病问题；穷人看大病的救济，不能只盯着医保，还得借助民政部门的医疗救济和公益慈善事业。

　　大病和小病，优先保哪个？

　　美国：越是小病个人自掏得越多，越是大病政府贴钱越多

　　新加坡：强制“保基本”的基础上自愿“保大病”

　　宋世斌认为，中国目前的医保水平虽然距离发达国家还有差距，但这一举措已属超前。所有国家的医保都不可能大包大揽，报销比例过高，政府财政难以为继，终将破产。

　　因而，各国的医保都有侧重点，把钱用到刀刃上，比如，美国医保重点保大病，越是小病个人自掏得越多，越是大病政府贴钱越多，商业保险则被视为公共医疗的重要补充。

　　新加坡的医保制度极具研究价值：在强制“保基本”的基础上自愿“保大病”。广东省中医院一位资深管理专家告诉记者，起初，新加坡政府推行免费医保，最终导致医疗需求无限膨胀，政府不堪重负。上世纪80年代中期，新加坡便对“大包大揽”的医保制度进行了改革。

　　新办法把新加坡医保从“全民免费型”转向“储蓄基金型”，强制要求国民把每月工资的6%~8%存入个人健康账户，在个人对自己负责的基础上，政府负担部分费用，政府和个人都负担。

　　在“保基本”的前提下，新加坡于1990年推出了大病保险计划，个人自愿投保，保费从个人健康储蓄金中扣除，交给商业保险公司运作。目前，新加坡的大病保险计划覆盖率已超过90%。

　　“新加坡政府和国民已经达成共识：健康首先是国民个人的责任，每个人都应对自己负责；其次才是政府的责任。”这位专家说。