【第一篇】     三年医改：走出政府与市场结合之路

 中国改革网  大力

　　2012年5月18日，北京市召开公立医院改革试点启动暨医改工作会议，颁布《北京市公立医院改革试点方案》，宣布公立医院医药分开试点正式启动。

　　先期医改试点有北京友谊医院等五家市属公立医院。医改内容是：试点“医药分开”，取消15%的药品加成和挂号费、诊疗费，建立医事服务费，医事服务费定额纳入医保报销范围。还公布了五家医院要分别进行“法人治理运行机制改革|”、“财政价格补偿调控机制改革”和“医疗保险调节机制改革”等试点工作。

　　这次医改试点，是在2009年新医改三年之后，也是医改步入深水区之时。改革试点更具探索性和示范性。

一

　　随着这些年的社会发展，人们逐步认识到，健康是人全面发展的基础，是经济社会发展的基石。医改在经济社会发展全局中的地位越来越重要。深化医改，是保障和改善民生的迫切需要，是加快转变经济发展方式的必然要求，也是社会领域重大改革的重要内容。

　　在实际生活中，困扰人们“看病难、看病贵”的问题普遍长期存在。随着国家经济建设的发展，医疗卫生事业发展也应与时俱进，服务和服从于百姓的生活需要。

　　2009年，党和政府抓住难得的历史机遇，根据国际和国内发展环境，适应时代要求，开始探索医改变革新途径。在当年举行的国务院常务会议上，通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。提出“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标和“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的远期目标，这些目标的提出，标志着最新一轮医改拉开了帷幕。

二

　　回顾三年来的医改路程，在体系建设，公共卫生，基层医疗服务，以及基本药物制度四大体系方面都取得了不小的成绩，医改道路越走越宽，让人们看到了医改前景更加光明，让百姓对未来充满了希望。

　　不久前，法国《欧洲时报》以“中国医疗改革剑指世界性难题”为标题评论道：中国医改工程之大，是历史上没有的，也是别的国家没有经验的。中国医改工程之复杂，涉及到政府、医院、医生、患者、社保机构、药品生产和流通等各个方面。中国的问题也是世界性问题。中国医改工程也将为世界提供宝贵经验。

　　在2011年10月，摩根银行、世界卫生组织、美国国际战略研究中心相继了发布对中国医改进展的评估报告。报告对中国三年医改的进展和部分成果给予了积极的评价和肯定。其中美国国际战略研究中心的报告认为，中国正在以历史上罕见的速度和方式推进基本医保的广泛覆盖，城乡居民参保人数超过12亿，提前达到90%覆盖率的目标，支付体系也逐步由按项目付费向打包付费过渡。摩根银行报告也指出，新医改以来，新农合的作用已经被广泛认可和利用，受益人口增加了85%，覆盖了96%的农村人口。

　　而国际权威医学杂志《柳叶刀》最近也对中国医改及其带来卫生服务可及性、可负担性的变化进行了分析评价，认为中国医改目标和系统战略值得其他追求全民健康保障的国家借鉴，中国医改将为全球卫生改革树立模板。

　　几年来的医改事业，同样取得了国内众多百姓的理解和支持。国内许多研究和从事医改的专家学者认为：三年医改路，最成功之处在于找到了医改大方向，产生了从中央到地方一整套的医改机构组织；探索出了一条政府与市场相结合的医改道路。

　　国内媒体也对医改称赞道：三年来“看病难、看病贵”的痼疾已经从基层开始“消融”。这其中，最突出的莫过于“全民医保”初步实现，个人医疗负担的减少，使民众得到了实惠。

三

　　通过三年医改，我们得到了这样一组数据：1.截止目前，中国卫生总费用中，个人支出的比重从2008年的40.4%降至2010年的35.5%，2011年该比例继续下降；2.中央财政在这三年内，投入130多亿元，用于资助中国县、乡、村三级医疗卫生机构购置医疗设备。同时，中央财政投入41.5亿元，支持建设全国2382所社区卫生服务中心；3.2011年，政府对城镇居民医保和新农合的补贴水平从原来的最低120元，提高到人均200元，2012年又将进一步提高人均240元的水平。按照计划，到2015年，这一数字还将增长至360元；4.截止2011年7月底，全国所有政府办基层医疗卫生机构均配备使用基本药物，并实行零差率销售。基本药物省级集中采购全面推行，全国共有25个省份出台了新的基本药物采购机制文件；5.截至2010年12月，全国共有69个城市开展了中央和省级的公立医院改革试点，参与改革的医院达到2299家；5.2010年月2月，卫生部等五部委决定在全国16个城市推行公立医院改革试点，16个城市分别是：辽宁鞍山、上海、江苏镇江、福建厦门、山东潍坊、广东深圳、黑龙江七台河、安徽芜湖、安徽马鞍山、河南洛阳、湖北鄂州、湖南株洲、贵州遵义、云南昆明、陕西宝鸡、青海西宁。2011年3月，北京、上海等六地介绍当地做法和经验。7.北京公立医院医药分开试点改革2012年5月开始启动，试点内容新增患者看病要交纳医事服务费。这一新增收费项目将按医生职称级别收取，最低是普通门诊42元，最高是知名专家100元，医保患者可报销其中40元。如试点成功将在全市推广。

　　以上这些数字令人振奋，说明医改工作正逐步取得实际成效。

四

　　过去三年来，各级政府按照“保基本、强基层、建机制”的基本原则，攻坚克难，不断突破，如期完成了三年医改的各项任务。在基本医保制度的建立、疾病预防控制体系、普及基本药物制度、完善基层医疗卫生体系、公立医院改革等几大方面成绩斐然。

　　但是仍要看到，三年医改路仅是开始，医改核心问题还有待深入解决。为此，我们建议在完成三年医改基础之上，再从几个方面继续走下去。

　　一、发挥我国社会主义制度的政治优势，加强系统领导调动各方资源，破除原来的利益格局，建立新的体制机制。

　　二、将政府财政，各种保障制度，职工医疗保险、居民医疗保险和新农合和个人支付，叠加在一起，形成多元的筹资体系，再加上公立医院为主体，社会办医为补充的多元的服务体系，形成中国医改的基本模式。

　　三、建议各级卫生部门，不以公立医院出资人的身份管理医院，可以考虑在未来法人化的治理结构中，成为董事会或理事会的成员之一，使公立医院成为独立的市场主体。

　　四、要加快公立医院改革，尤其是县级公立医院改革。取消药物加成降低药费，提高医疗技术服务费。以技术和服务养医取代以药养医。

　　五、发挥调动医务人员的自身积极性，配合相应措施和政策，吸收社会力量，推动整个医改任务的顺利完成。

　　六、在坚持医疗服务公益性的前提下，放开社会资本市场的准入门槛，鼓励民营资本创办医院。

　　七、将中国文化以及承载的中医文化，融入到医改里，让每个人成为健康的维护者，调动所有人的力量，通过自身努力去战胜疾病。

　　八、充分利用信息化手段，应用于治病和医疗服务，用现代信息技术改变我们的生活。

　　在目前医疗异地报销已在省域范围内可以实现的基础上，建议实现跨省异地联网结算。

　　总之，医改是一项长期、复杂、艰巨的事业，医药卫生事业的发展也永无止境。未来几年，希望医改重点继续推进以下几项工作：1.建立健全中国特色的全民基本医保制度，2.深化公立医疗机构改革，3.深入推进药品生产流通领域改革，4.不断提升公共卫生服务均等化水平。■

【第二篇】   经济学家谈医改：以药养医没了医患矛盾小了

 张 蕾

　　2009年以来，安徽省创造性地落实国家医改政策，在一个人口相当于欧洲国家的中部大省，率先实现了基层医疗卫生体制机制的根本变革，建立了全新的基本医疗卫生制度。“就像当年小岗村为经济改革闯出了新路一样，今天的安徽医改又为我国社会建设探索出新的道路。”北京大学国家发展研究院教授李玲对此给予了高度评价。

　　2011年7月，李玲和12名学生赴安徽省合肥、芜湖、马鞍山、滁州等地进行为期12天的调研，分三路共走访34家医疗机构，同60位身处各种岗位、经历这次医改全过程的同志进行了访谈，对数百位医务人员和群众进行了问卷调查。

　　突破“最难啃的硬骨头”

　　改革前，安徽省基层医疗卫生机构主要靠卖药维持运行，药品购销不正之风盛行，过度用药和不规范用药普遍，医务人员价值观念扭曲，群众负担很重。“解决这些问题，最重要的是变革旧体制，建立新机制。具体说来，就是以破除”以药养医“机制为抓手，建立公益性的管理体制、竞争性的人事制度、激励性的分配制度、新的药品招标采购制度，并确保财政补偿到位，基层医疗卫生机构建设和运转费用由政府补贴。”李玲解释说。

　　为了啃下这块医改中“最硬的骨头”，安徽的做法可以用“大刀阔斧”来形容。例如，安徽省要求基层医疗卫生机构人员实行竞争上岗、全员聘用，全省妥善分流了2.1万名无资格、无职称、长期不在岗人员。

　　再如，在基层推进药品采购供应制度改革，建立招采合一、量价挂钩的省级招标采购新机制。“这一做法，将大量小、散、乱的药厂挤出了市场，切断了药品流通环节的利益链，挤出了流动环节的大量水分，降低了药品价格，也因此触动了一些人的既得利益。不过安徽省顶住来自各方面的巨大压力，坚持推行了这项改革。”李玲介绍说。

　　改革取得了显著成效，从李玲等人调研的8家卫生院看，2011年上半年，次均门诊费同比下降22.1%，次均住院费下降10.1%，最大降幅达49.67%。医务人员非正常创收的渠道被切断了，用药行为也日趋规范，管理得到了加强。来安县一家卫生室今年1月未执行药品零差价，多收药费4527.2元，在上级督查之后逐家上门退还并道歉。

　　社会建设和经济建设互相促进

　　安徽医改的意义不仅限于医改本身，对社会建设也有标志性意义，这是李玲如此关注安徽医改的原因之一。

　　十七大把社会建设同经济、政治、文化建设并列起来，这是一个重大的创新。医改方案提出建设基本医疗卫生制度的目标，这是首次把公共服务提到国家基本制度建设的高度。“安徽医改的意义就在于，在基层建成了基本医疗卫生制度的框架，找到了破除旧制度、建立新制度的路径，这一点无论对医改，还是住房、社保等其他社会事业改革，都具有借鉴意义。”李玲强调道。

　　“安徽医改能成功，就在于全省上下都认识到，经济增长和社会财富的增加并不能自动带来民生改善，不科学的经济发展方式反而会损害民生。过去基层卫生院盈利能力也很强，药厂利润也很高，但是这同维护人民健康的目标是不一致的。”李玲说，以前自己在很多地方调研时，发现地方领导还是喜欢谈经济、谈项目，对教育、卫生等民生问题谈得不多；然而在安徽，除了医改和卫生系统的干部外，还有一大批市委书记、县委书记和许多非卫生部门的领导，说起医改来如数家珍，对每一个细节都十分了解。

　　“当全局利益和眼前利益、局部利益发生矛盾的时候，安徽省正确处理了两者的关系，把人民利益放在第一位。因此，他们才能坚定地取消药品零差率，改革药品购销制度，增加财政支出。”李玲说道。

　　探索社会建设的规律和路径

　　社会建设同经济建设规律不同，安徽不仅扭转了社会发展和经济发展不平衡的状况，而且探索了社会建设的规律和路径。

　　加强社会建设，要摈弃“唯GDP论”。“医疗、住房在许多国家都是社会政策，以保障基本需求为目标，如果过度强调经济属性，就会导致费用上涨，影响人人享有基本保障。”李玲说，安徽医改开始时，有些医务人员不理解，有些长期相信广告药、习惯去大医院就医的患者也不理解，但是经过宣传教育，患者就医行为变得更加理性，“这也是医改的成效”。

　　加强社会建设，要以社会效益为导向建立激励机制。安徽医改后，医务人员从“以药养医”的桎梏中解放出来，把精力放在公益性服务上，医患关系自然和谐了。李玲强调，“解决医患矛盾问题，核心是消除医患之间的经济利益矛盾。”

　　加强社会建设，要更加重视统筹兼顾、顶层设计、综合改革。“福利制度是有刚性的，一旦顶层设计不好，将来很难再改。”李玲认为，安徽医改在实施过程中出台了“一主、三辅、五配套、两意见”等一系列措施，开展了两次大规模调查研究，先在32个县进行试点再全面推开，改革范围涵盖服务、药品、保障、监管、财政等各个领域，充分体现了统筹兼顾和顶层设计的思想。

　　加强社会建设，还要充分进行民主决策、民主监督。安徽医改推进过程中，进行了两场大规模的调查研究，用解剖麻雀的办法，摸清了卫生院的真实药品加成率，还借助审计师事务所等第三方，对卫生院财务状况进行了详细摸底。■

【第三篇】     医改新思路

汪花香

　　任何改革都必须把问题找准，医药卫生领域问题在哪里？卫生部长陈竺说，不推进医药分开，不破除以药养医机制，“再多的钱也堵不了黒洞”。全国“两会”上曾曝光一“黑洞”告诉我们，成本0.6元的青霉素针剂，售价竟高达600元。所以说，在现有机制之下，国家投入再多的资金，也难免扔进无底洞之中，也难免为腐败注资和买单。

　　医药商品是一种特殊商品，消费者即病人自己没有选择权和决定权，全由医生作主，如果医生看病兼卖药，医院行医兼经商，在诚信缺位、一切向钱看的大潮之下，开高价处方、药价不断攀升和虚高、“黑洞”不断产生之势，是谁也无法阻挡的。

　　为了解决这一问题，过去采取过检查监督、集中招标、药品降价、药房托管等许多措施，但事实证明都没有效果，即或暂时有效，但风头过后则是反弹和加剧。那么，出路究竟在哪里呢？打破现有机制，实行增量改革，即做好增量，带动存量，是一个可供选择的新思路。

　　具体而言，就是开办不设药房的社区小诊所。此方案成本低廉而效果明显：设施上只需腾出一间房子和一些桌椅等物，操作上则为了打开局面，可在一段较长时间内由大医院名医轮流坐诊，并免收挂号费，病人看病后持处方自己去药店购药。如此，则医药分开自然实现、以药养医自然破除，因为有大医院名医的品牌，有免收挂号费的优惠，有就近看病的方便，大量的病人，大量的一般症候、常见病、慢性病势必前来就诊，大量的处方则势必流向药店，药店为了竞争、为了吸引和争夺处方，又势必在改善服务和降低药价上下功夫。

　　大医院的普通门诊被分流出去以后，保留下来的主要是急诊抢救和住院病人的用药，因它们所占市场份额极小，无法操控市场而只会服从于市场，也即只有跟着降低药价，如此便实现了机制和模式的转换，由原先的医院主导模式即卖方（医院）强势--商品（药品）涨价--药店套价（普涨），转换成药店主导模式即买方强势（顾客是上帝）--商品（药品）降价--医院服从市场（普降）。

　　大量一般病、常见病分流到社区，大医院看病扎堆现象将得到极大缓解，对看病难问题也是一种有效解决。同时，大医院从普通门诊分身，从逐利领域退出，对专心于医药科学研究和技术水平的提高，专心于疑难杂症、急诊抢救、危重病例和手术攻关，对推进医药卫生事业的发展和人民健康水平的提高，也将产生重要作用。

　　最后，谈谈对近日公布的国家新医改方案的几点不同看法。该方案的核心内容是“取消药品加成，提高诊疗费手术费”，显然，该方案欲以“一增一减”来对冲国家和病人负担的增加，但是，“增”是实的，而“减”则难免为虚，所以，其效用难以让人乐观。试分析如下：一.所谓取消药品加成，实际就是药品降价，但国家数十次大规模降价都无效果，这次自然也难望有所例外；二.药价虚高危害之烈在于分成，而非加成，即推销商因医院、医生让其获利而实行返利和分利，也即分成和回扣，这才是药价虚高之源；三.“上有政策，下有对策”，推销商为了不使医院利益受损，将原先医院加成后的售价，标注为自己售给医院的售价即医院的进价，就是一个简单的“对策”；四.按照药店价格等于或低于医院价格的惯例，药店也将不加成，不加成而能让药店获利和生存，那医院的“取消药品加成”为虚就不证自明了。■