前段时间，“哈尔滨医科大学附属第一医院医生被杀”事件引发广泛关注。而事件发生之后的社会心态更让人有些惊悚，在某网站一个有6161人参与的调查里，居然有4018人对此表示“高兴”。针对这些年时不时爆发的恶性医患纠纷，近日卫生部发出通知，要求各级各类医疗机构和卫生行政部门履行好内部治安保卫职责，确保医务人员人身安全得到保护。

　　但通过这个事件，可以发现当下中国的医疗体系，确实还存在着重大的问题。可以说，医患纠纷增多是目前医疗体制下的一个恶疾与顽疾。恰好日前国务院又印发了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》(以下简称《规划》)。《规划》明确主要目标：到2015年，个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下，看病难、看病贵问题得到有效缓解。这也让我们不得不再次迫切地思考，对于医疗改革中出现的种种顽疾，究竟应该如何诊断、如何医治？中国这个改了快30年的“医改”，路在何方？民生的三座大山之一的“看病贵、看病难”何以能够解决？

　　还要不要市场化？

　　在探讨医改这个问题之前，有必要简单地先回顾下其改革的历程。1985年，可以说是中国的医改“元年”，当时卫生部提出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好”。1989年，国务院批转卫生部《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，医改在争议中继续前行。

　　1992年，医改正式迈出“市场化”步伐。国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》，医院要在“以工助医”、“以副补主”等方面取得新成绩，医疗服务进入市场化阶段。2000年，公立医院产权“变卖”。国务院公布了《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，其中“鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团”被解读为为“市场化”医改开绿灯。2005年，《中国青年报》7月28日刊出报道，披露了国务院发展研究中心《中国医疗卫生体制改革》课题组研究报告的主要内容，其中最引人注目的是其一个结论：“我国医改基本不成功”。

　　而后历经多年的争论，2009年4月《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》出台，标志着最新一轮医改拉开帷幕，至今已三年。其中重点提出五项改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。以此五项重点改革，旨在着力解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题。盘点三年医改，确实取得了较大的成绩，我国基本医疗保险制度覆盖面的扩大，让城乡居民参保总人数从11.33亿增加到12.95亿人，全民基本医保已经惠及全国95%的人口。

　　观察以上的发展历程，一个老问题重新摆放在大家面前，整个医疗改革的曲折经历，到底是市场化失败还是市场化不充分？市场化还有必要进行吗？现在回过头来看，问题并非是市场化而导致的医改不成功，而是在于，把变卖产权等当做市场化，这其实是误解了市场化的含义了。因为这样的改革，并没有体制上的配套改革，市场的行政干预依然普遍存在，如医院的重要人事(如院长任命)和财务(如专项投资)基本都由卫生主管部门决定，而非市场决定。曾经就有人如此概括：医院从“吃瓦片”(政府拨付的建设资金)到“吃铁片”(依靠增加医疗器械而多收费)，再到“吃药片”(依靠虚高药品价格和回扣取得收入)的过程大多不是追逐企业“利润”的市场化过程，而是为弥补资产性质单一结构(公立医院为主)变化不大的情况下，政府投入不足引发的收支缺口问题(即为弥补成本而奋斗)，只是这个过程引发了更大的体制扭曲。结果就改成了四不像，怨声四起，不仅民众不满，医院、医生乃至这个行业的管理人员，都有很多意见。

　　应该说，政府干预是有必要的，目的应该是纠正市场失灵和承担必须的责任。但正如有专家指出的，有时政府的干预却保护了公立医院的垄断，鼓励了公立医院创收，导致其结果不是纠正市场失灵，而是使市场失灵现象进一步恶化。在现代社会中，医生、医院、病人、中央政府和地方政府、政府主管部门、保险公司、药厂、慈善机构等组织都可能成为有效或无效、公平或不公机制中的一环。因此，市场化并没有问题，问题是如何市场化，这一点不能因噎废食，然后泼洗澡水把孩子也泼出去了。市场化下的多元化办医和社会资本进入医疗领域应该和公立医院改革同时不悖地进行。

　　最近三年的医改基本上都是“政府主导”的，总体而言改革更多是在做增量，通过增加政府投入特别是构建基础的医疗保障体系，来还国家长期以来在医疗卫生保险领域的“欠债”。而日前国务院《规划》明确“十二五”期间“三重点”及相关领域的改革任务，即在加快健全全民医保体制、巩固完善基本药物制度和基层运行新机制、积极推进公立医院改革三个方面取得重点突破。这些举措，大体上还是延续了新医改的主体思路，从方向上来说，应该有利于构建起一个全民医保体系的。思路上也实现了从“养供方”到“补需方”的转变，加强对公立医疗保险的投入，即政府以普惠制的方式为所有参保者提供医疗保险参保补贴，同时以选择性方式为困难群体全额或者部分支付参保费。

　　这些举措能否较好地解决医疗领域的各种问题，还有待时日以观后效。当然，在这些具体的政策背后，整个医疗从宏观上看，要想从根源上解决问题，则还需要有更大的决心。

　　下一医改发力点在哪？

　　日前，《人民日报》刊文称完全免费医疗只能是理想状态，只有古巴实行真正意义上的全民免费医疗，反驳仅20余国未实行免费医疗说法。尽管实情确实如此，但中国的医疗保障的现实与历史欠账却是公认的有太多需要弥补。面临医改困境的，似乎并不是中国的特色问题，英国、美国等，近些年也在搞这个，它们的政府与国家领导人也为此搞得焦头烂额，广受民众抱怨，可见医改确实是一个世界性的难题。只不过这个问题在中国更严峻、更急迫些，民众的怨言更多些了。这些怨言，不代表这些年特别是2009年开始的新医改没有什么成效，而是基于长期以来形成的体制下沉疴的问题，这就体现在医疗资源分配不平衡。这不平衡主要体现在区域与城乡之间投入的差异化，还有医疗保险“双轨制”下群体之间差别化，造成社会不公。

　　2011年底，中国社科院发布的《社会蓝皮书：2012年中国社会形势分析与预测》指出，就全国三甲医院的分布来看，北京、上海、广州分别有53、38和35所，加上中国80%以上的医疗资源都集中在这些大城市的大医院里，造成全国需要就医的人们都会往大城市跑。如此必然是大医院里人满为患，而基层社区尤其是偏远农村的医疗机构冷冷清清。总之，不管你是否愿意，大城市对教育资源与医疗资源的垄断让人们不得不都往大城市迁移。因此，政府应该把有限的公共资源用在其他非政府资源不愿意投入的地方，例如西部地区和广大偏远的农村。至于那些大城市和经济发达的地区，在医疗资源相对丰富的背景下，完全可以放开社会资本的进入，以社会资本促进医疗资源的增量。

　　此外，进一步废除医疗管制，规范真正意义上的市场化改革。正如社会蓝皮书作者之一、北京大学政府管理学院教授顾昕所指出的，目前公立医院改革尚在去行政化和再行政化之间摇摆，“管办分开”和“政事分开”的原则难以推进。由于事业单位人事制度改革迟缓，医疗领域的现行人事制度同时制约公立医疗机构的改革和民营医疗机构的发展。它使得现行医保制度依然没有摆脱政府统制的模式，政府仍控制着对医疗资源的配置权，以计划的模式对国有市级医疗机构给予了高度的“关照”。

　　最后，必须破除当前医疗领域最为不公平的“双轨制”。医疗保险“双轨制”可谓是医疗改革市场化程度低下同时还恶化资源分配的一个明确证据。举一个典型的例子，2011年10月，历时两年建设的吉林大学白求恩第一医院新干部病房投入使用。新干部病房大楼总建筑面积5.6万平方米，设有省级、副省级、厅级及离休干部保健床位257张，花费至少有一个多亿，而其目的则是“新干部病房楼投入使用后，将极大地改善我省干部保健患者的住院和就医条件。”这里面最关键的问题在于，现在只有公务员以及离退休干部，依然享受着公费医疗，有特权可以让他们毫无压力地享受这种医疗资源。而2005年中科院的一份调查报告称，中国政府投入的医疗费用中，80%是为850万以党政干部为主的群体服务的。正是基于此，北京市从2012年1月1日起取消公费医疗，市属公务员、事业单位等约22万人并入职工医保，和其他职工一样，缴纳医保费，持社保卡就医。这一新政宣布后，立刻赢得舆论的一致赞同。舆论的这种鲜明态度，深刻地反映出了社会对于不同群体的医保待遇不同的不满。

　　任何的改革，都是要突破各种利益纠葛的，没有这种决心，改革不是半途而废就是被各种利益方异化、走样走歪，因此，面对医改的新的征程，作为改革的主导者，相关政府部门必须要充分做到两点，一个是在整个医改过程中要做到放权，公立医院改革与医疗体系的管理上都要坚决地去行政化，真正地推动医疗发展的多元化与市场化；一个是做到斩断自身的利益牵绊，敢于触碰特殊利益的分配现状，结束资源分配的不公，这又应该从两个方面入手，其一，向农村与社区医院、县级医院等倾斜，调整医疗体系内资源分配差距，其二，就是更大力度地改革“双轨制”，结束群体间资源分配的不公。