文章

顾昕：全民免费医疗还是全民医疗保险

发稿时间：2011-09-22 00:00:00

摘要：中国新医改究竟选择何种改革路径，取决于对健康权的理论认知以及保障这一权利的公共选择。值得注意的是，很多人认为，全民免费医疗（或称“全民公费医疗”）体制，是保障民众健康权的唯一路径。

　　人人都希望自己健康。在现代社会，把健康视为公民的一种权利，成为一种非常流行的理念，基本医疗卫生服务的提供被广泛视为一种公共服务，运作良好的医疗体制则是保障民众健康权的最重要社会因素之一。

　　新医改之前，中国的医疗体制经历了二十年的改革，发生了翻天覆地的变化，但也导致诸多弊端，其集中体现，就是民众所抱怨的“看病贵、看病难”，也就是在基本医疗服务的可及性上存在着极大的社会不公。针对这种情况；中国自2007年开始启动新一轮医疗体制改革，即所谓“新医改”，其目的之一就是保障民众的健康权。

　　但是，在现实世界中，医疗体制多种多样。如果以健康权能否得到切实的保障来衡量，有几种体制各有千秋。中国新医改究竟选择何种改革路径，取决于对健康权的理论认知以及保障这一权利的公共选择。值得注意的是，很多人认为，全民免费医疗（或称“全民公费医疗”）体制，是保障民众健康权的唯一路径[1]。

　　这一思路并非缺乏事实根据。在世界上的许多地方，医疗服务的确主要由公立医疗机构来提供，所有居民均能大体上免费享受基本的医疗服务。但问题在于，不少人有意无意地主张恢复计划经济时代的部分做法，还有不少论者时常表达对毛泽东时代中国医疗卫生体制（尤其是农村合作医疗）的欣赏和留恋之情[2]。与此同时，无论在学术界，还是在公共领域，抨击市场化的浪潮风起云涌，很多抨击极具民粹主义色彩。另外，还有不少人并不排斥在医疗卫生领域引入市场机制，但是他们认定市场只能提高效率；为了维护公平，则需要依赖政府，政府就是社会公正的化身。

　　然而，事情并非如此简单。姑且不论一个以官僚体系实行全方位命令和控制的苏联式医疗体制能否带来社会公正，能够确保民众健康权的制度安排实际上是多种多样的。除了英国的全民免费医疗模式之外，社会医疗保险是另外一种选择。中国新医改没有选择走向命令与控制型模式的变革路径，而是选择建立全民医疗保险[3]。在全民医疗保险的新制度下，医保机构代表参保者的利益向医疗机构购买医药服务，并通过供方付费模式的改革，促使后者为参保者提供性价比高的医药服务，而医疗机构则在政府的监管下展开市场竞争[4]。

　　本文首先探究健康权这一概念的含义，并基于理论分析的结果，从落实健康权保障的角度，对中国医疗体制改革中走向全民医疗保险的制度选择，进行初步分析。

　　一、“健康权”的理念

　　“健康权”这一理念的流行，主要是近半个世纪以来的事情。经济学家和哲学家阿玛蒂亚·森(Amartya Sen)对此现象给出了一个哲学性的解释。在他看来，对于每一人来说，最为重要的就是一种非常基本的自由，即拥有生活的可行能力。毫无疑问，健康是人们拥有这种可行能力的最基本要素，因而也就成为一种基本的权利。拥有健康，人们才有能力完成其他“功能性活动”(Functionings)，从而实现人的有价值的生活[5]。森把健康视为人类基本自由的一个内在组成部分，凸显了“健康权”的重要性。

　　然而，在另一些人看来，“健康权”这一概念有失空泛，因为如果好的健康状态不能得到制度性的保障，那么就很难谈论所谓“健康权”。这实际上是在说，我们很难在积极的意义上来谈论“健康权”。很显然，每一个人的健康都能得到同等良好的保障，这在任何社会制度中都无法实现。但是，这却不意味着我们不能谈论消极意义上的“健康权”，即健康权只不过意味着人人都有追求健康的权利，而某人有这样的权利并不能保障其健康[6]。

　　人的健康水平高低，受到多种因素的制约和影响。医疗服务对于健康维护的重要性不言而喻，毕竟威胁人类健康的重大因素之一就是疾病。疾病是每一个人都会面临的风险，而看病治病必将带来财务风险。在健全的医疗体制中，这一财务风险可以得到有效的分散，病人不必在生病期间被迫自行筹措高额的医疗费用。因此，一个健全的医疗体系乃是一种“社会性基础设施”(Social Infrastructure)，就像道路、通讯等“物质性基础设施”(Physical Infrastructure)一样，对于一个国家经济社会的协调发展是不可或缺的。

　　基于这样一种理念，有人认为讨论“医疗权”要比讨论“健康权”更加重要[7]。一个公正的医疗体制，意味着医疗领域中的一些焦点性变量能够得到平等分配[8]。关键在于如何衡量平等。

　　新自由主义者强调人人享有平等的医疗权利，但这里的权利还是消极意义上的权利。平等的医疗权利只不过意味着人们寻求医疗服务的程序公正得到保证。只要在自由权利得到保障以及市场游戏规则得到捍卫的制度框架中，民营医疗机构和自愿性民营医疗保险的存在已经足以保障任何人的医疗权。

　　可是，人人都应该有病能看病就医，同人人都应该有饭吃一样。乃是众所接受的社会公正准则，为所有的文明社会所接受。因此，健全的医疗体制必须达到一旦有所需要，人人均能接受基本的医疗服务。在收入分配的公正性尚未得到有效保障的社会经济体制中，发展一个公正的医疗体制可以成为社会政策的一个优先目标。自20世纪60年代以来，基于维护健康的需要，人人都能享有医疗卫生保健，已经成为衡量一个医疗体制是否公正亦即是否保障健康权的国际标准[9]。确保人人（无论其收入高低）均可获得基本的医疗服务，关键性的制度安排在于建立一个运转良好的医疗保障体系。

　　二、新医改之前中国的医疗保障体系

　　在新医改推进之前，中国大多数居民没有任何医疗保障。根据最具有权威性的第三次国家卫生服务调查的结果，到2003年底，64.5%的城乡居民在寻求医疗服务时必须完全仰赖自费[10]。其他的大部分民众，其医药费用即使从某些公立医疗保险项目中获得报销，自付的比重也很高。

　　同世界上的很多国家一样，中国的医疗费用增长迅速，其增长幅度远远超过了城乡民众收入增长的幅度。1990-2005年，全国公立综合医院的平均门诊费用上涨了大约12 倍，平均住院费用上涨了约10倍，而同期城乡民众的平均收入仅仅上涨了大约7倍和5倍。尤为重要的是，平时看起来不起眼的门诊费用，其上涨幅度最高，这在很大程度上造成了基本卫生保健（或称“初级卫生保健”）可及性的下降，相当一部分低收入民众因为没有钱而有病不看门诊。由于门诊费用的快速增长，基本卫生保健可及性的公平已经受到损害，民众的健康权由于医疗体制弊端而难以保障。

　　“小病扛”的后果往往就是小病拖成大病，而最终因病致贫。世界卫生组织曾经在1977年提出了2000年人人享有初级卫生保健的目标，中国也承诺实现这一目标。过去妨碍这一目标实现的主要障碍在农村，因此，当时政府的施政重点在于改善农村地区初级卫生保健服务体系。但是，三十多年过去了，中国的经济有了突飞猛进的发展，但是人人享有初级卫生保健的目标不但没有实现，情形反而有恶化之势。不仅农村没有改善，而且在医疗卫生服务条件较好的城市，也有越来越多的民众因为无钱而无力寻求门诊服务。

　　无论如何，中国医疗体系中出现了严重的社会不公正现象。2000年，世界卫生组织发布的《世界卫生报告》中，对191个会员国卫生体系的绩效进行了评估，结果中国在 “医疗卫生筹资的公平性”这一指标上名列全球倒数第四名[1]。因此，为了保障民众的健康权，推进全民医疗保障势在必行，这成为2006年新医疗体制改革路径争论中各方取得的少有的共识之一。

　　三、健全医疗保障体系的制度安排：走向全民免费医疗

　　无论从理论上探讨，还是从人类历史的实践经验中观察，建立医疗保障体系有多种制度选择。那么，中国的“全民医保”的主干性制度安排，究竟是全民免费医疗或全民公费医疗，还是全民医疗保险？在有关新医改的大争论中，对这一关键性问题并没有达成共识。

　　在世界上，凡是实现全民医保的国家。其制度要么是全民公费医疗制，要么是社会医疗保险制。值得一提的是，很多国家和地区并不是采用单一的制度来建立全民医保，而是以某一种制度作为主干，以其他制度作为补充[12]。

　　究竟是公费医疗制好，还是社会保险制好？理论上没有一个明确的说法，世界各国的实践没有给出明确的答案。实际上是各有利弊，优劣难分。在某种意义上，全民公费医疗和全民医疗保险的差别也不大。全民公费医疗的筹资来源是一般税收；而全民医疗保险是专门的医保缴费，在不少国家，全民医疗保险的参保费也是通过税收系统征收的。对于老百姓来说，纳税和缴费实际上是一回事。因此，全民公费医疗和全民医疗保险制度的差异主要体现在医药费用的筹资来源和渠道。两种医疗保障制度在医保付费以及在如何推动医疗机构提供性价比高的医药服务上面临许多共同的挑战。

　　众所周知，在中国实行的公费医疗，只覆盖了少数人，显然有欠公平性；同时，由于制度安排上的缺陷导致的浪费，以及特权阶层的滥用，现行公费医疗体制在受益面非常狭窄的情形下却占用了相当大比例的公共卫生经费。因此，公费医疗成为舆论批评的对象，也在公共政策上成为改革的对象，但其改革却由于既得利益群体的抵制而步履蹒跚。因此，在中国，很多人有意回避“公费医疗”这个字眼，全民公费医疗通常被称为“全民免费医疗”。

　　其实，从理论上说，全民公费医疗未尝不能成为中国建立全民医保的一项制度选择。如果这一制度能覆盖全体国民，其好处，尤其是公平性，自不待言。但是，选择这一制度模式必将面临两大挑战：其一是医疗筹资必须主要来自政府的一般税收，对公共财政的压力较大，最终会转嫁到民众身上；其二是全民公费医疗如何在制度上强化对医疗服务供需双方的约束，防范来自双方的道德风险，从而确保其可持续性发展。当然，如果选择覆盖全民的社会医疗保险制度，也就是全民医疗保险制度，第一个挑战的强度或许会大大降低，但第二个挑战依然存在，而且强度不减。

　　实际上，在有关新医改走向何方的争论中，的确有一种声音倾向于全民公费医疗制度。有不少人坚信，中国医疗保障改革的方向应该是模仿 “英国模式”，建立全民公费医疗制度。很多人还喜欢举出印度实行“全民公费医疗”的例子，并发出诸如“印度能、为什么中国不能”的议论，但殊不知，由于政府在公立医疗机构中的投入太少，全民公费医疗在印度实际上只是一个花瓶[13]。事实上，根据世界卫生组织的统计数据，在2006年，印度卫生费用中公共筹资的比重仅为25.0%，而当年中国的这一比重已经高达40.7%了[14]。这说明，即使印度建立了“全民免费医疗”制度，但是其民众看病治病时还要自己从口袋里支付大约70%的医药费用[15]。2009年5月，陕西省神木县建立政府补贴水平很高的全民医疗保险制度，但却将这一基本医疗保障体系命名为“全民免费医疗”，一时间激起舆论轰动[16]。在“神木模式”横空出世之后，关于在全国建立“全民免费医疗”体制的呼吁应运而生。例如，2009年 10月20日，《公益时报》报道，时任民政部社会福利与慈善事业促进司司长王振耀在听取了神木县试行半年多的情况后认为，神木医改是中国福利建设史上的一个圣典，是一场社会政治大变革，促进了和谐社会的建设。同时他还认为免费医疗是印度都能办到的事，不是乌托邦，神木人均330元，中国13亿人，要在全国推广免费医疗，财政补贴4 300亿元即可[17]。很多人认为，“神木模式”之所以不能成为“神州模式”，根子在于地方政府的执政理念有问题。

　　的确，世界上有很多国家和地区，以全民公费医疗作为全民医保的制度主干，运作绩效尽管不完美但也不能很差，足可以为中国的新医改所借鉴。但是，中国能不能走上全民公费医疗之路，不仅是执政理念的问题，也不仅是国际经验的参考性问题，而是一个政府财政能力的问题。对此完全可以进行科学的测算和理性的辩论。这绝不是一个公说公有理、婆说婆有理的事情。

　　要建立一个能够正常运转的全民公费医疗制度，意味着全体民众在公立医疗机构中看病治病的医药费用主要由国家财政通过一般税收来支付，个人支付的比重基本上不能超过20%。

　　若要建立全民公费医疗体制，意味着公立医疗机构业务收入必须至少维持在现有水平之上，否则其医护人员的待遇必然会下降，全民公费医疗将变成全民必须看公立医疗机构医护人员黑脸的情形，这显然不是这一思路提出者的初衷。这还意味着这些公立医疗机构80%的业务收入必须来自于政府财政投入。问题在于，公立医疗机构中现有的政府财政投入水平较低，实行全民公费医疗制度，就必须大幅度加大政府财政在公立医疗机构中的投入，其所需的新增投入至少要在政府财政卫生投入的现有水平上翻一番还不够。依照2009年的基数来测算，建立全民免费医疗制度，政府必须新增5535.1亿元。即便我们再缩一下水，假定政府投入占公立医疗机构业务收入的比重是70%，亦即民众必须自费30%，依照2009年的基数来测算，政府也必须新增投入4713.1亿元，这是当年政府在公立医疗机构中投入的100.6%。总之，可以肯定的是，要建立一个全民免费医疗体制，政府财政必须新增支出4700-5500亿元，而且必须全部投入到公立医疗机构之中。

　　显然，在现行公共财政体制基本架构不发生大的改变的前提下，要求中国政府在原有财政卫生投入的基础上新增1.5倍的公立医疗机构预算开支，是相当不现实的。实际上，政府财政中所谓“卫生投入”类别不限于对医疗服务的投入，而且还包括对公共卫生、药品监管、医学科研、计划生育、医疗保障补助等方面的投入，可以说医疗卫生领域的方方面面都需要政府增加投入。如果仅在医疗服务上一下子新增原卫生投入的1.5倍，那么政府在其他卫生领域的新增投入必然会受到挤压。因此，从财政可承受性的角度来看，全民公费医疗不可行应该是毫无疑问的。

　　四、中国应走向全民医疗保险

　　中国公共政策学者自2005年下半年开始，就新医改的路径展开了一场争论，这一争论至今依然影响着中国医疗体制改革的公共选择[18]。由于种种因素，尤其是财政因素和社会医疗保险制度的路径依赖性，新医改的国家政策最终选择了以渐进方式走向全民医疗保险的改革路径。具体而言，就是巩固与完善现有三大公立医疗保险，即城镇职工基本医疗保险（以下简称“城镇职工医保”）、城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）、新型农村合作医疗（以下简称“新农合”），再加上城乡医疗救助制度，共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群[19]。2009年4月6 日，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称“新医改方案”）公布，正式拉开了新医改的序幕。

　　在三大公立医疗保险中，城镇职工医保面向就业人群（或称“工作人群”），由雇主（工作单位）和雇员双方联合缴费。没有工作单位的就业者，例如个体户和灵活就业人员，也可以自愿参加城镇职工医保，只不过是按照各地政府制定的固定费率单方缴费而已。

　　城镇居民医保和农村新型合作医疗都是自愿性的公立医疗保险，由参保者和政府联合缴费，而政府缴费部分一般被称为“政府补贴”。国际劳工组织的研究显示，世界上很多国家和地区的政府通过各种税务优惠的方式为自愿性补充医疗保险和养老保险提供财政支持，从而有利于收入较高的人群[20]。但是，中国自愿性公立医疗保险的实践则是政府为民众参加基本医疗保险提供普惠型财政补贴，体现了社会政策中受益资格认定的普遍主义原则。普遍主义(Universalism)认定，人人都将面临一定的社会风险，因而社会政策应该面向社会中所有的人。医疗恰恰就是这样一种社会风险防范，因为人人都会生病，因而都需要医疗[21]。

　　从理论上说，全民医保意味着每一个国人至少应该参加一种医疗保险。“新医改方案”已经明确，到2012年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，具体而言，就是在2012年之前使城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的参保率都提高到目标人群的90%以上。中国还有覆盖公务员的公费医疗体系，还有少数人参加了各种商业医疗保险。因此，只要基本医疗保障体系的人口覆盖率达到90%，全民医疗保险的目标就可以实现。根据官方的统计数据，这一目标已经提前实现了。到 2009年底，12.3亿民众至少参加了一个公立医疗保险，因此，基本医疗保障体系的覆盖率达到了92.4%。

　　然而，中国的医疗保障体系还不健全。即便就扩大覆盖面而言，城镇职工医保和城镇居民医保都必将面临越来越困难的局面。全民医保所面临的另一项重大挑战，在于提高各项公立医疗保险的筹资水平和保障水平。基本医疗保障体系在过去若干年内的筹资水平及其占卫生总费用的比重都有了显著的提高。尽管如此，到2009年，基本医疗保障体系的筹资总额还不到卫生总费用的三成。基本医疗保障体系在卫生筹资体系中的作用还有待加强。

　　由于筹资水平较低，基本医疗保障体系的支付水平自然较低。在过去的几年内，基本医疗保障体系基金支出总额逐年增加。尽管如此，基本医疗保障基金支付占医疗机构业务收入的比重依然不高，到2009年也不足四成。因此，公立医疗保险对于医疗服务提供方而言购买力有限，即无法分摊民众医药费用的风险，也无法有效地形成第三方购买机制(Third-Pady Purchase)，从而不能约束医疗机构为参保者提供合理的医疗和用药服务[22]。

　　中国的全民医疗保险所面临的最为深刻的挑战，是医疗保险机构如何对医疗服务提供方施加有效的约束和控制，促使后者为参保者提供性价比高的医疗服务。这其中的关键，在于如何改革供方付费模式，即以多元付费方式的组合代替按项目付费的主导，促使医疗服务提供者展开良性的市场竞争。当然，这一问题实际上并不仅仅是中国的问题，而是一个全球性的难题。

　　结论

　　自改革开放以来，中国的医疗体制发生了深刻的变化。由于政府责任的弱化，尤其是公共财政在医疗卫生筹资中的功能弱化，中国的医疗体制遭遇了严重的问题，引发民众的不满，一度成为头号社会问题。在这样的背景下，中国政府自2006年底开始酝酿新一轮医疗卫生体制改革，即所谓“新医改”。经过多次内部的征求意见以及一次公开的征求意见，“新医改方案”于2009年4月正式发布。中国新医改的内容繁多，但其核心可以归结为两点：(1)医疗保障体系走向全民覆盖，亦即走向全民医保，其中政府在医疗保障筹资中扮演积极而有效的角色；(2)医疗服务递送体系走向“有管理的市场化”，其中政府以购买者（通过公立医保机构）、监管者和推动者的角色参与到医疗服务的市场之中。

　　就在“新医改方案”酝酿的进程中，中国的医疗体制已经悄悄地发生了渐进的变革。这种变革，用世界卫生组织的话来说；就是从“国家退出”(Withdrawal of the State)转变为“国家的再介入”(Re-Engagement of the State)[23]。国家强化了公共财政在卫生筹资中的责任和功能，推进了基本医疗保障体系覆盖面的拓展和筹资水平的提高，其直接的效果就是大大降低了患者的自付水平，从而有效地提高了医药卫生费用负担的公平性[24]。总体来说，中国的新医改正在重构政府与市场在医疗领域中的作用，在一定程度上推进民众健康权保障的制度化。

　　【参考文献】

　　[1]GU XIN. Towards Central Planning or Regulated Marketization？ China Debates on the Direction of New Healthcare Reforms， and China' s New Social Policy： Initiatives for a Harmonious Society [M]. Singapore： World Scientific Publishing，2009：14-25.

　　[2]顾昕，方黎明.自愿性与强制性之间：中国农村合作医疗的制度嵌入性与可持续性发展分析[J].社会学研究，2004，(5)：1-18.

　　[3]EDWARD G. Towards Universal Coverage： China' s New Healthcare Insurance Reforms， China' s Reforms at 30： Challenges and Prospects [ M ]. Singapore： World Scientific Publishing，2009：117-136.

　　[4]顾昕.走向全民医保：中国新医改的战略与战术[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2008.

　　[5]AMARTYAS. Development as Freedom[M]. New York： Alfred， 1999.

　　[6]ROBERT P. Health Care Politics， Policy， and Distributive Justice [M]. Albany： State University of New York Press， 1992：18-191.

　　[7]RHODES P. Health Care System [M]. New York： MIT Press， 1992.

　　[8]AMARTYA S. Inequality Reexamined [M]. Cambridge： Harvard University Press， 1992.

　　[9]BERNARD W. The Idea of Equality， Philosophy， Politics and Society[M]. New York： Cambridge University Press， 1980：126.

　　[10]卫生部统计信息中心.中国卫生服务调查研究：第三次国家卫生服务调查分析报告[R].北京：中国协和医科大学出版社，2004：16。

　　[11]World Health Organisation. The World Health Report 2000： Health Systems Improving Performance [R]. Geneva： World Health Organisation，2000.

　　[12]顾昕.全球性医疗体制改革的大趋势[J].中国社会科学，2005，(6)：121-128.

　　[13]顾昕.“新西游记”取经印度——全民公费医疗不成功[J].中国卫生，2007，(4)：68-71.

　　[14]World Health Organization. World Health Statistics 2009[R]. Geneva： World Health Organization， 2009：108-116.

　　[15]顾听.走向有管理的竞争：医保经办服务全球性改革对中国的启示[J].学习与探索，2010，(1).