分级诊疗的问题分析

　　制度设计不完善使分级诊疗推行困难。分级诊疗要得到顺利实行，很大程度上取决于制度设计是否精细、具有可操作性。虽然国家在相关文件中多次提到要加快形成分级诊疗体系的步伐，但是医联体和家庭医生签约服务作为实施分级诊疗的重要载体，需要从制度层面明确相应的激励与约束机制，并细化相关操作流程，以确保各级医疗机构在实施分级诊疗时能够明确相互间的责、权、利，并在此基础上形成相对完善的操作细则。

　　患者对基层医疗机构不信任。按理来说，患者的就诊路径应该是“金字塔”型的，即一般常见病、多发病在基层诊治，疑难杂症等在大医院诊治，但是现阶段的就诊路径却呈现出“倒金字塔”型。居民一旦患病，无论大病小病，首先选择大医院，以致出现大医院人满为患、基层医疗机构门可罗雀的怪现象。这些都源于居民对基层医疗机构的不信任，对大医院有惯性的依赖心理。

　　基层医疗机构技术水平亟待改善。目前，基层医疗机构大多基础设施差，没有足够的业务用房面积，且多数机构没有房屋产权，是租房经营;设备简陋，就医环境差，难以满足城乡居民的就医需要。加上基层医务人员的工资待遇、培训体系、职称晋升等制度不完善，首诊激励不足，积极性不高，以至优秀医师不愿到基层医疗机构行医。

　　推进分级诊疗的政策建议

　　加快推进医师多点执业，鼓励医生开办社区诊所。医师多点执业的开展能平衡优质的医师资源。实行医师多点执业，能够使大医院的优质医师下沉到基层，直接为基层患者诊治;同时能够加强对基层医师的技术指导，提升基层医师的技术水平。从而整体上提升基层医疗机构的医疗服务能力，增强患者对基层医疗机构的信任度。

　　我国目前的450万名医生需要通过两种路径的改革：第一，专科医生和医院挂钩，为患者提供住院服务和急诊服务;第二，大量医生不需要也不应该在医院提供普通门诊服务，其需要服务转型，即到城乡基层开办诊所，为患者提供可及性更高的全科医疗服务。因此，应进一步理顺医院与医生两大投入要素的相互关系，全面解放医生为“社会人”，将医院和医师之间的“从属关系”变为“合作关系”。进一步理顺全科、专科、住院服务的互补关系，为优化医疗资源配置、提高医疗服务全要素生产力创造条件。基层诊所由广大优秀的医师自由执业，提供全科服务，这种新兴的社区诊所加上政府已有的社区卫生服务中心，就能在基层构成一个庞大的、高效的门诊服务体系。

　　医院有规划逐渐减少门诊，把资源集中到住院服务和急诊服务。2018年1—11月，我国在公立医院中提供的门诊服务为27.6亿人次，提供的住院服务为14682.3万人。如果将这27.6亿人次的门诊服务均分散到基层诊所，医院将其高端优质资源主要集中于住院服务和急诊服务，那么，医院的服务生态将会出现根本性改变，医患矛盾也会可能得到化解。因此，县级公立医院的改革和发展要尽可能地以县域层面的居民作为主要服务人群，并以住院、急诊以及一般性手术服务为主，而不是门诊服务。门诊服务应在广大的基层诊所，包括乡镇卫生院、医生开办的社会诊所、村卫生室等。因为诊所基本不需要床位，初级医疗服务的平台可以更大、更便捷、效率更高，服务质量也可以更好。尽管逐渐剥离公立医院的门诊职能将会触及多方利益，但如果优质医生仍然集中并固定在医院门诊，再多政策和办法均很难真正实现分级诊疗。

　　切实提高医院专科医生和基层全科医生的收入。对于医院的专科医生，医院可探索通过年薪制改革，改善医生的收入水平。对于转型到基层提供全科服务的医生，社区提供的门诊服务将是海量的，如果大医院不再提供门诊服务，40%左右的大医院收入就可以跟医疗服务一起，被配置到在社区提供门诊服务的广大医生那里，其收入就会增加。同时，这不是来自政府新增的财政收入，而是大医院目前提供的40%的门诊服务的转移，并不需要增加财政负担。而且，广大医生获得的增加收入将是靠自己的医疗服务得来的，是光明正大的收入，同时惠及广大居民。这部分全科医生收入主要由医保买单，配合医保支付方面改革，医保支付门诊部分的总费用不仅不会增加，还应该减少。与体制内加薪的改革思路相比，开放市场，把医生解放出来，变成“社会人”，通过分级诊疗把门诊服务转移出来，政策上更成熟，经济上更有效，财务上更可持续。

　　综合应用医保手段促进分级诊疗。国外保险制度规定患者不到社区首诊，就不能到大医院就诊，通过这样的制度约束，对患者起到了很好的调剂和分流作用。所以医保部门要综合运用医保的手段调节居民就医秩序，首先可通过进一步拉大各级医疗机构的报销比例来调整居民无序的就医行为，如果居民越级就诊，将不能得到医保的报销或者报销比例很低;同时医保部门也要积极进行医保付费机制的改革，探索建立以临床路径为基础的付费方式，切断医院住院天数长短与医院和医生收入高低之间的关系。在保证医疗安全和医疗质量的前提下，促使医院和医生下转患者，从而实现双向转诊，促进分级诊疗。