“十二五”以来，北京市的老龄工作取得了很大的成就。2015年，北京市市户籍人口平均期望寿命为81.95岁，已经达到了发达国家的水平2015年北京市城乡老年人口状况调查中有对老年人幸福感的调查，其中将近八成的老年人都对自己生活给予积极、肯定的评价。

　　但是，老龄化发展进程的加速以及未备先老的发展态势，仍然会对北京市的社会经济发展产生负面影响。因此，“十三五”期间，为失能老人，尤其是完全失能老人，应该是建立起长期照护保险是进一步完善中国的社会保障制度的题中应有之义。

　　一.建立长期照护保险的背景

　　就宏观背景而言，研究长期照护保险显然与人口老龄化进程加速相关;而在因老龄化引发的诸多次生问题中，与长期照护保险关系最为密切的是医疗保险。以下分而述之：

　　(一).人口老龄化形势严峻

　　2015年北京市2170.5万常住人口中，60岁及以上的老年人口为340.5万人，所占的比重为15.7%，仍处于轻度老龄化阶段;但是，如果按户籍人口计算，2015年底，北京市60岁及以上户籍老年人口约313.3万，占总人口1340.5万人的23.4%，已经到了中度老龄化阶段。上述人口态势说明，常住人口以中青年人，或曰劳动年龄人口为主。但在限制外来人口的未来趋势下，北京市人口老龄化程度会应人口规模的机械变动而再加速。

　　以下两个方面是需要给予特别关注的：其一是户籍老年人口数量的变化。实际上，在北京市常住的老年人口中，94%都是户籍老人。其二，在户籍老人中，“80岁及以上”的高龄老人近五年来增长很快，增长的幅度将近2/3。这两组书局都与“需要长期照护”一般呈正相关关系。

　　(二).医保基金无法满足长期照护需求

　　北京市卫生总费用从2011年的977.26亿元，增长到2014年的1594.64亿元，上涨幅度为63.2%，高于全国平均涨幅17.3个百分点。原因之一，是北京市医疗保险的覆盖率非常高，三项制度(城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗)基本上都在97%以上。2015年，享受三项制度待遇的老年人中，城镇职工医保269.5万人，城镇居民医保19.8万人，新农合61.6万人。前者的比重为77%，后两者相加占23%。

　　研究表明，当前北京市医疗保险基金十分紧张。原因有三：一是北京市三项医保制度的待遇水平在全国都是最高的;二是因为在个人账户上曾经实行了特殊政策，以致医保基金积累甚少。三是城镇职工医保基金的筹资来源仅为用人单位和劳动者个人缴纳，回旋余地很小;

　　因此，北京市医疗保险基金分外脆弱。表现在实际工作中，一是医保基金曾出现赤字(虽然规模不大)。城镇职工医保在2012年，城镇居民医保和新农保在2013年都出现过当年收不抵支的情况。二是医保基金累计结余很低。北京市基本医疗保险基金2015年收入786.3亿元、支出719.4亿元亿元，当年结余66.9亿元，滚存结余294.0亿元。

　　以上的研究数据表明：为了应对人口老龄化的快速发展和缓解医疗保险的不堪重负，建立北京市长期照护保险制度势在必行，而且必须是一项与医疗保险分离的独立的社会保险制度。

　　二.北京市老年人的长期照护需求

　　为了让建立北京市的长期照护保险制度合乎民情民意，接下来就以“2015年北京市城乡老年人口状况调查”的问卷数据，对北京市老年人的长期照护需求和意愿进行相关的统计分析。

　　(一).北京市调查对象的基本情况

　　本次抽样调查的统计结果如下：

　　1.调查对象的人口学特征

　　本次调查的调查对象涉及3668位老人，年龄均在60岁及以上，女性与男性为54∶46，城镇户口与农村户口之比为77∶23，处于婚姻状态的老人占76%，核心家庭占46%。教育水平在高中程度及以上的老人占52%，工作单位属于“体制内”的老人占86%。

　　2.调查对象的社会学特征

　　家庭的权力结构趋向于个性化和民主化，家庭中的重大事项共同商量的占54%。代际互动“积极”与“消极”处于均势，但有经济往来，在有需要时家庭仍然是获得社会支持的主渠道。

　　3.老年人的经济状况

　　就收入而言，应该在月人均2500—3500元之间，主要的来源是养老金。就支出而言，月人均不到1400元，最主要支出是伙食费、医疗费。从现实状况和老人的自我评价看，老年人的经济状况属于中等水平，其中相对宽裕的占25%，基本够用的占65%。

　　(二).北京市老年人的健康状况和医疗保险现状

　　本次抽样调查的统计结果如下：

　　1.北京市老年人的健康状况

　　北京市老年人的健康状况并不十分乐观，一年中有17 %的老年人曾经住过院。慢性非传染性疾病是威胁老年人健康的最主要疾病，86%的老年人都有慢性疾病，其中患高血压的占51%，患心脑血管病的占35%，患骨关节病的占39%，患白内障27%，患糖尿病的占21%。

　　在看病时，老年人会遇到很多问题。其中比较突出的是：排队时间太长，占77.2%;手续繁琐，占41.5%;收费太高33.7%。

　　除了生病，影响老年人健康或曰日常生活活动能力的还有各种生理机能的衰退。有视力障碍的老年人为20%，有听力障碍的老年人为24%，行动不便的老年人占19%;20%左右的老年人日常生活中要借助各种生活辅具。

　　2.北京市老年人的医疗保险现状

　　北京市的医疗卫生政策处于全国领先地位，医疗保险覆盖面广泛，达88%，其中参加城市职工医保的占53%，参加城市居民医保的占16.7%，参加新农合的占17.6%。但是，三种医保制度待遇虽相对其他省市较为优厚，但城市职工医保同城市居民医保和新农保相比，还是差距较大。

　　一年中，医疗费用在1万元以上的占25%。在医疗费用中，涉及到自付和自费部分的老年人为89%，平均费用为4457元。因此，有45%的老人还是觉得医疗费用负担较重。

　　(三).北京市老年人的长期照护需求和意愿

　　本次抽样调查的统计结果如下：

　　1.北京市老年人的长期照护需求

　　北京市生活不能自理的老年人占比为5%，大约是15万人左右，他们的长期照护需求十分突出。以最基本的“日常生活活动能力量表(BADL)”中1—2项失能状况的为轻度失能;3—4项的为中度失能;5—6项的为重度失能，按此计算，其中轻度失能的占3%，中度失能将近1%，重度失能1%多一点。

　　从目前的情况看，还是倾向于在家庭内部解决，占比达76%;但也有24%老人表示能够接受机构服务，对于社区服务，则基本上没有概念。老年人对服务付费的担心非常明显，认为“老年服务机构收费太高”，占44%。老年人希望政府能够给予补贴，觉得长期照护的费用应该由政府承担的，竟高达77%。

　　2.北京市老年人的长期照护意愿

　　对于长期照护保险，有43%的老年人明确表示愿意参加。在表示愿意参保的老年人中，愿意交费在300元以下的又是43%;但有持积极态度的，愿意交费在900元以上居然也是43%。

　　对于商业保险，回答“愿意”的占30%，回答“不愿意”的占38%。原因是保险公司的公信力没有得到认可，表示不信任商业保险的占46%。

　　综上所述，中国的长期照护保险，应该学习日本的经验，走个人投保和政府补贴并举的路子，同时，可以以社会保险来解决完全失能老人的照护问题，而以商业保险来满足部分失能老人的照护需求。

　　三.关于建立北京市长期照护保险的建议

　　根据是以上的调查分析，为在北京市能够创新一项真正意义上的长期照护保险制度，特提出以下建议：

　　(一).着力解决最严重的失能失智老人照护问题

　　建议北京在市级层面的制度设计上，可以先着力解决最严重的完全失能失智老人的问题，因为这部分老人不但自己痛苦异常，而且会影响全家都不得安宁。

　　1.老年人失能状况的三个层次

　　在丧失生活自理能力的老年人中，最严重的层面是完全失能失智，第二个层面是丧失基本生活能力，第三个层面是丧失社会交往能力。这三个层面是历时性的，最初是丧失社会交往能力，出不了门，坐不了车，理不了财，购不了物，等等;继而是丧失基本生活能力，洗不了澡，在室内活动都有困难，等等。最后就是完全失能失智，起不了床、不认识亲人，等等。

　　因为长期照护与临床护理不是一回事，长期照护需求针对的是老年人的生活不能自理，而这种被称为“失能”的状况至少由三种原因造成：其一是疾病，主要是慢性病;其二是认知障碍，即通常所谓的失智;其三是生理的和精神的机能衰退。在失能老人中，完全失能的老人又是重点中的重点。

　　2.完全失能失智老人的标准

　　完全失能失智老人的具体表现为瘫痪在床、不认识亲人，24小时都需要有人照料陪护。这两条标准是从提供服务的角度出发的，很容易鉴别，而且在政策实施中不容易出错，也很难出现道德风险。同时，这也容易得到公众的理解，因为如果一个人不是早逝或猝死的话，都必然要经历这一痛苦的过程。现在一些城市设计的失能标准、鉴别方法及工作程序过于医学化，看起来很科学，但不实用。操作起来过于复杂，而且容易引起歧义。

　　如果用最基本的“日常生活活动能力量表(BADL)”的6项指标——吃饭、穿衣、上厕所、上下床、洗澡、室内行走——去测量，完全失能的标准就是符合“不能自己吃饭、不能自己穿衣、不能自己上厕所、不能自己上下床”这4项中的2项。统计结果表明，这部分完全失能老人大约占老年人总数的2.3—2.7%。这个调查数字得到国内其他同类研究的支持，并与日本、台湾的同类研究高度一致。如果谨慎一点，将完全失能的比例放大到3%，应该是没有问题的。

　　对于完全失能的老年人而言，其生存期和失能的时间是有规律可寻的;同时，他们的生活需要是有限的和相对稳定的，最主要的就是24小时需要有人陪护。研究表明，在中国的大城市中，发生完全失能的年龄平均为79岁，完全失能后的存活时间平均为44个月。

　　3.解决完全失能失智老人照护问题的经费测算

　　2015年，北京市60岁及以上的老年人为313.3万人，如果其中3%的老年人完全失能，大约9.4万人。如果每人每月得到长期照护保险金3000元，共需2.82亿元，一年则需要33.84亿元。如果每人每月得到保险金5000元，共需4.7亿元，一年则需要56.4亿元。

　　(二).长期照护保险筹资方案

　　享受城镇职工医保待遇的老年人，一般都是享受城镇职工养老保险待遇的老年人。2015年，前者为270万人，后者为237万人，两者的差距可能是2014年机关事业单位参加了医保但还没参加社保。试点可以考虑从享有城镇职工医保待遇的老年人这个群体开始。

　　若是能按每月100元的标准，主要从现有的各项社会保险基金中筹资，每月可筹资2.70亿元，以此建立一个长期照护基金;按3%的老年人完全失能计算，9.4万享有城镇医保的老年人中，有8.1万人需要得到长期照护服务，如果每人每月得到保险金3000元，仅为2.43亿元，足够支付了。

　　在用上述长期照护基金解决了四分之三有需要的完全失能老人照护服务的基础上，政府再从其他渠道每月筹集6000万元(共需8000万元，但参保职工筹集的资金还余2000余万元)，剩下的享受城乡居民医保的老年人失能照护问题也可以解决了。

　　该方案具有以下三个方面的优势。其一，大多数老人说自己的养老金不够，实际上不是说日常生活费用不够，更多的是害怕自己病了和不能自理了的时候，钱不够用。现在北京市医保待遇高，退休人员是满意的。如果把长期照护的问题也解决了，老人便没有回顾之忧了。其二，看起来，拿社会保险基金来参加长期照护保险，似乎没有先例。但实际上美国专门针对老年人的Medicare制度，其筹资方式就是从工资税(实际上就是养老保险费)中扣除。所以，从国际经验和国内实践看，道理上都是说得通的。其三，采取这种方案最大的好处是，当月筹集资金，当月就可以兑现。在经济下滑大背景下，再要用人单位和劳动者个人缴纳社会保险费不太现实，完全靠政府投入也不合适。所以用这种方法，最主要的是避免了再额外增加用人单位和劳动者个人的负担。

　　(三).逐步解决部分失能老人的照护问题

　　研究表明，前文所述第二个层面的“部分失能老人”，与第一个层面合起来大概为5%左右，即BADL的6项指标中有一项符合的就纳入。除去第一层面的完全失能老人之后，还有2.5—3.0%左右。这些“部分失能老人”并不需要24小时陪护，他们除了需要解决吃饭的问题之外，还包括每周洗2次澡，每周2天出门活动，等等。如果送饭按0.5个小时、洗澡按1个小时、出门活动按1个小时计算，那么每周共需7.5个小时照护服务。按每小时50元计算，每周需375元，每月需1500元。这部分人大约占老人总数的2%—3%，共6—9万人，每月需0.9亿元至1.5亿元左右。

　　对于这部分老人，可以把筹集资金的任务交给各区，让各区政府根据提供的服务项目来做决定，以上所说是最基本的服务，服务项目可以根据需要扩充。筹资的方式可以用社会保险的方式，也可以用补贴或救助的方式。当然，用志愿服务来解决其中的一部分问题，也是值得提倡的。

　　对于第三个层面的“部分失能老人”，即以IADL量表(工具性日常生活活动能力)测定的失能老人，对他们的服务可以由区里制定服务菜单，让老人自己根据需要来选定。

　　同时，以上两个层面的长期照护服务的成本也可以考虑用商业保险的方式来筹集。即投保人每月投入多少，经过一段时间，譬如5—10年的积累，再每月给付多少。

　　(四).长期照护保险的相关经验

　　1.长期照护保险的社会性

　　长期照护保险本质上是为失能老人必需的长期照护服务筹资，如前所述，必须是一项独立的社会保险项目，不要因“医养结合”乃至 “医养融合”的口号将医疗服务和社会服务混为一团。全世界都一样，医疗服务普遍被认为是门槛极高的专业服务，只要沾上医疗的边，成本就上去了。因此，根据国际经验，长期照护服务被认定是“社会服务”，由老年服务机构来实施。在当代中国，在北京，一定要坚持这一点，不然的话，筹集更多的资金，也难填“医疗”这个无底洞。譬如住院时的基本生活服务本是护士的工作，但是现在都推给“护工”来做，服务成本也由此“顺理成章”地由病人及其家庭来承担了。

　　2.长期照护服务由社会提供

　　按照国际经验，长期照护服务一般是交由民间的服务机构来提供。现在一说养老，就跟政府要钱要地。实际上，研究表明，一个有200—400张床位的老年服务机构，有80%以上的入住率，经营得当，完全可以有12—15%的利润(不包括物业的建筑成本，但包括租金)，投资5年后左右能够收回成本，而且可以长期经营。据预测，到本世纪末，中国社会始终处于重度老龄化阶段，老年服务的百年老店是有望的。所以，从引入民资的角度，可以有一批老年服务设施的物业拥有者，更需要一批类似酒店管理集团的轻资产的服务运营商，今后的发展方向应该是民办民营为主(物业拥有和运营管理分开)，公办民营为辅。现在的问题是民间投资都涌向高大上，这与中国社会的实际需求不符，所以造成种种亏损。老年服务机构的发展方向应该是“中档设施，小型适用，专业水准，优质服务，融入社区，兼顾居家”。

　　3.居家、社区、机构养老融合发展

　　从某种意义上说，居家养老和社区养老各自独立来做，可能是做不起来的。自身没有生存和发展能力，光靠政府长期购买服务来支撑并不是发展方向。所以，前述老年服务经营商应该将机构服务、社区服务和居家服务串联起来做，将专业机构做成“旗舰店”，再由“旗舰店”将服务延伸到社区，由社区延伸到居家，形成一个非公有、体制外的专业服务体系。这样，老年服务才有希望得成功。