关键词：全民公费医疗、基本医疗保障体系、医保碎片化、社会医疗保险、再福利化

　　在当今中国，一个覆盖全民的基本医疗保障体系已经建立起来，但这一体系与运转良好的目标还有很长的距离。基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险(以下简称“城镇职工医保”)、城镇居民基本医疗保险(以下简称“城镇居民医保”)和新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)三大社会医疗保险组成。近一两年来，在中央政府的部署下，很多地方开始强力推进城乡一体化，后两个保险已经合并为城乡居民医保。基本医疗保障体系运转不良的根源在于三个(或两个)医疗保险的诸多制度细节，如统筹层次、筹资模式、缴费年限、给付结构和行政管理等，呈现高度地方化，而地方差异性的复杂性导致了整个医保体系的碎片化。医保碎片化不仅有损于医保体系的公平，而且也有损于效率。

　　直面碎片化，既有文献提出的以及各级政府普遍实施的各种就事论事、零零碎碎的制度微调已经无济于事。中国医疗保障体系亟待从碎片化到一体化的系统性改革。建立一个个人缴费水平统一、政府补贴水平统一、给付结构统一的准全民公费医疗制度，以取代现行的社会医疗保险制度，是一个合意且可行的社会政策选择。

　　一、准全民公费医疗的制度框架：从碎片化到一体化

　　以全民公费医疗为制度基础重建中国医保，并非将既有的基本医疗保障体系推倒重来，实际上是另一种新的渐进主义改革思路。新思路的要领，是将城镇职工医保并入城乡居民医保，以推进基本医疗保障体系的一体化，而零碎性、微调式的旧思路，则是立足于维持城镇职工医保的制度框架不变。

　　基本医疗保障体系需要巩固与发展，这是医保界的共识，但对于如何巩固、如何发展，却没有共识。比较主流的意见，是在维持既定制度框架不变的前提，对三大社会医疗保险所面临的问题进行小幅渐进式调整，以克服制度不调的现象。具体而言，在很多研究者以及主管医保的政府官员看来，基本医疗保障体系目前最大的问题在于社会医疗保险的“泛福利化”，即城镇居民医保和新农合，无论是否经历着城乡一体化的过程，都出现了民众缴费水平涨幅远低于政府补贴水平涨幅的趋势，从而导致城乡居民医保演变成了准全民公费医疗。[1]对这一主流人群来说，医保改革与发展的方向是基本医疗保障体系的“去福利化”，具体措施不仅要提高城乡居民医保中百姓的缴费水平，降低政府财政补贴的相对水平，[2]而且也要在城镇职工医保中废止退休者免于缴费的政策。然而，在福利国家水平依然不高的大环境中，推动基本医疗保障“去福利化”，无论是其政策原则，还是其具体措施(如大幅提高参保者缴费水平和让退休者重新缴费)，都会因遭遇强烈民意反弹而步履维艰，甚至不具有操作性。[3]城乡居民医保多年来民众缴费水平涨幅远低于政府补贴水平涨幅的趋势本身，就证明了这一点。

　　医疗保障的改革与发展应该另辟蹊径了。笔者曾经在2012年提出过建立全民健康保险的构想，但没有任何回响。[4]从国际经验来看，全民健康保险就是“准全民公费医疗”。延续并拓展笔者既有的思路，本文进一步提出，主管医保改革的方向，应该是从“去福利化”转向“再福利化”，将基本医疗保障体系改造为一个以普惠型福利模式为主轴的社会保障制度。新转型路径既清晰也简单，即中止城镇职工医保的运作，以既有的城乡居民医保为制度基础，建立一体化的准全民公费医疗。简言之，中国医保的改革与发展之道，可以概括为五个字，即“职工变居民”。

　　具体而言，准全民公费医疗的新制度架构如下：

　　目标定位：面向所有国民，无论老幼、性别和工作，均以居民身份参加医保。

　　参保登记：所有国民(无民事行为能力者由其监护人)在每年年初的法定期限内到居住地所在社区的社会保障事务所(或其他行使类似职能的机构如村委会)办理参保登记手续，而搬迁之后也必须在一定时间内在新居住地社区重新登记。对逾期缴费者设立“待遇等待期”。

　　筹资机制：所有参保者缴纳定额年参保费，而政府为所有参保者提供定额年医保补贴。在新制度实施的初始阶段，个人参保费可确定为200元，政府补贴费可确定为1000元。个人参保费和政府补贴费均随人均国民生产总值(GDP)指数化。现行医疗救助制度的受益者免缴个人参保费，其个人参保费由政府财政支付。城乡医疗救助受益人以及既有享受免缴费待遇的城镇职工医保退休参保者，只登记免缴费。

　　给付结构：现行城镇职工医保的给付结构适用于所有参保者(国民)，而给付结构调整(如医保目录的更新等)常规化、制度化。

　　行政管理：国家设立全民健康保险总局或全民公费医疗总局，并在各省设立公立独立法人“健保中心”，负责筹资和支付的组织，中短期内的工作重心是大力推进医保支付制度改革。

　　对于上述制度架构，一个最容易产生的疑问是，既然采用全民公费医疗制度，为何要设立百姓参保登记缴费的行政环节?为何不干脆在筹资环节实行全免费，使医保筹资全部来源于一般税收?为何一定要在全民公费医疗前面加一个“准”字?

　　准全民公费医疗(或全民健康保险)与全民公费医疗模式的主要差别在于筹资机制，前者的部分筹资来源于参保者缴费，而后者的筹资来源于一般税收，因此民众无需再为医保缴费。在实施全民公费医疗的发达国家，民众无需缴费，但必须在初级卫生保健提供者那里登记，方能享受公费医疗。初级卫生保健提供者一般是全科医生，他们面向社区，要么单独执业，要么联合执业，又称“家庭医生”。

　　笔者针对中国情况所建议的准全民公费医疗，其筹资来源既包括个人缴费也包括一般税收。新医保体系设定了民众年定额参保缴费的游戏规则，并非出于筹资本身的需要(因为民众缴费水平远低于政府补贴水平，其在筹资上发挥的作用有限)，而是旨在建立参保者登记制度，而这一点对于新医保体系的行政运作，是至关重要的。

　　首先，参加全民公费医疗或全民健康保险，既是国民应该享有的权利，也是国民必须履行的义务，设立民众缴费的制度有助于强化民众的健康和医保意识，而等待期制度的设立是为了防范民众的逆向选择(即自我感觉身体好的民众平时选择不缴费，而在生病之后再缴费);其次，缴费实施地点的明晰化可为医保支付管理者统筹医保基金的地区配置，即所谓“钱随着人走”，带来扎实的数据基础;最后，如下文将会详述，参保者缴费登记制度，也能为医保关系的跨地区转移接续带来便利。

　　二、医保再福利化：合乎民意的制度选择

　　医保再福利化意味着原本在中国只有少数人才能享受的公费医疗转型为一项普惠型福利项目，这一改革之所以具有合意性和可操作性，首先在于其民意高欢迎度。多年来，就中国的医改而言，对广大民众和大众媒体最具有撩拨效应的辞藻，非“全民免费医疗”所属。2009-2010年间，陕西省神木县曾因推行“全民免费医疗”制度而名动天下，一时间，“神木模式”蜚声神州，引发各路媒体一阵喧嚣。[5]2013年10月，民众曾为一则俄罗斯坚持全民免费医疗原则不动摇的新闻所撩拨。当月8日，由中央人民广播电台主办的中国广播网刊出中国之声《新闻晚高峰》报道，称“俄罗斯卫生部长近日在一个医疗媒体论坛上宣布，保证俄罗斯公民将永远在俄罗斯联邦内能够免费享受医疗服务，而且保证医疗服务项目每年都会增加。这意味着，俄罗斯公民在公费医疗上享受同等待遇，任何人都不会因没有钱而被医院拒之门外，急需动手术的病人也不必以缴费为手术的前提条件。”[6]其实，在相关报道中，“全民免费医疗”这个表述具有误导性，正确的表述应该是“全民公费医疗”。

　　众所周知，新医改发轫于2005年以来兴起的新一轮医疗体制改革方向的争论。尽管争议点多多，但争论者毕竟达成了一项共识，即新医改的突破口在于医疗保障体制的健全，也就是实现人人享有基本的医疗保障，即“全民医疗保障”，简称“全民医保”。然而，这一共识缺乏实质性内容。关键在于，无论从理论上探讨，还是从人类历史的实践经验中观察，建立医疗保障体系有多种制度选择。那么，中国新医改所确定的“全民医保”，究竟应该选择何种制度，或者说哪些制度的组合呢?具体而言，中国全民医保的主干性制度安排，究竟是全民公费医疗，还是社会医疗保险?在有关新医改的大争论中，对这一关键性问题，并没有达成共识。国家“新医改方案”最终选择了以社会医疗保险为主轴推进全民医保的战略方向，但这一选择似乎并未让这一争论尘埃落定。

　　我们知道，在世界上，凡是实现全民医保的国家，除了一两个孤例(如瑞士和新加坡)之外，其医保制度主干要么是全民公费医疗，要么是社会医疗保险。相当一部分国家，从社会医疗保险起步，逐步走向了全民公费医疗或全民健康保险。在经济合作与发展组织成员国中，一半实行全民公费医疗或准全民公费医疗，而另一半实行社会医疗保险。值得一提的是，很多国家和地区的全民医保体系并非由单一的制度来支撑，而是以某一种制度作为主干，以其他制度作为补充。[7]

　　对于中国人来说，公费医疗体制并不陌生，也令很多人向往，但却有些声名不佳。众所周知，中国公费医疗只覆盖了少数人，显然有欠公平性;同时，由于制度缺陷所导致的浪费，以及特权人士的滥用，现行公费医疗体制在受益面非常狭窄的情形下却占用了相当大比例的公共卫生经费。于是，公费医疗成为舆论批评的对象，也成为改革的对象，并入城镇职工医保，成为公费医疗制度改革的大方向。这样一来，在中国，很多人有意回避“公费医疗”这个字眼，而全民公费医疗通常被称为“全民免费医疗”。神木的经验也体现了这一点。无论是神木模式的创建者还是其赞扬者，都竭力回避“公费医疗”这个令人厌烦的字眼，也不愿使用“全民医疗保险”这种中性字眼，却都刻意使用“免费医疗”这个容易引起轰动效应的字眼。[8]

　　简言之，无论是从国际比较所获得的启示，还是中国民意观察所传递的讯息，全民公费医疗其实未尝不能成为中国建立全民医保的一项制度选择。但是，究竟是否应该选择全民公费医疗，不应该仅仅基于国际经验，也不应该仅仅基于中国民意，而应该基于对制度选择收益与成本权衡的理性分析。收益主要体现在职工现金收入增加、企业社保负担减轻、基本医疗保障体系诸多老大难问题可望迎刃而解，成本主要体现在政府财政支出的增加以及制度转型过程中的一些技术性难题。

　　三、医保再福利化的社会经济收益

　　就收益而言，本文所提议的医保制度转型，对于当今中国经济领域正在开展的供给侧结构性改革，有短期推动效应。由于新制度中止了城镇职工医保，那么所有企业将免除基本工资6-8%的医保缴费，这对正在全国范围内推进的企业社保减负来说，是一项实质性的推进措施。[9]同时，新医保制度可以有效增加职工的收入。截止到2014年底，城镇职工医保共有2.1亿职工参保者，7255万退休参保者，职工参保者的人均缴费水平大约在850元，退休参保者免予缴费。[10]在新体制下，原城镇职工医保的职工参保者的医保缴费将降为200元，2亿多职工的现金收入必然有所增加，而这部分新增现金收入有可能转化为消费。

　　当然，医保制度选择的依据不应仅仅基于其短期效应，而应该考察其中长期影响。实际上，医保再福利化之利恰在于能够一劳永逸地解决基本医疗保障体系中长期难以克服的诸多老大难问题，从而为医保奠定一个可持续性发展的制度基础。诸多医保碎片化问题，将随着准全民公费医疗制度的建立，一一自动化解。而与之相对，基于现行社会医疗保险制度所试图推进的医保去福利化，既不可能解决医保碎片化问题，也不可能实现医保的可持续性发展。

　　首先，新制度的建立意味着三险合一的达成，城乡分割的问题自然就迎刃而解了;而在既有体制下，即便政府自上而下推进城镇居民医保和新农合的二险合一，都困难重重，进展缓慢，直到2106年底才大功告成。但是，从二险合一到三险合一，还是遥遥无期。

　　第二，新制度并不会百分之百地消除逆向选择问题，但会减轻政府推动医保全民覆盖的行政压力，这其中社区服务机构以及寄宿学生所在的学校(包括高等院校)可以发挥积极有效的作用。

　　第三，流动人口、灵活就业人员以及农民工的医疗保障，在新体制中不再成为特殊的问题;而在既有体制下，无论是政府还是学者，都不得不为包括农民工在内的流动人口以及灵活就业人员单设医保制度而殚精竭虑，而各种方案的实施效果无论从公平还是效率的角度来看都不理想。

　　第四，在新制度下，医保统筹层次过低的问题得到解决。省级统筹可以实现，这样在每一个省级行政区，都可建立单一付费者医保体系。而在既有体制下，政府自2009年以来努力多年，至今也尚未实现地级市统筹的目标。

　　第五，新医保体系消除了人均医保筹资的地方差异性，也自然消除了医保给付结构的地方差异性。缴费水平划一、给付结构划一，这符合医保公平性的一般原则。如世界银行的一份报告所说，医保“筹资的一般原则是：国民依照其财富多寡(或支付能力高低)来缴费，而病人则根据其需要接受医疗服务。”[11]在新体系中民众缴费水平划一是否公平，乍看起来或许是一个值得商榷的议题。一般认为，公平的缴费水平应具有累进性，可是这种做法就中国医保改革的现状而言是不经济的，也是没有必要的：一来，由于新制度拟议的缴费水平并不高，再设定累进性费率，将极大地增加行政成本;二来，新制度的主要筹资来源是一般税收，其累进性与否取决于税收体制的累进性。在医保缴费水平上推进累进性，远不如在一般税收的税制中推进累进性重要，而推进税收体系的累进性本来就是税制改革与发展的题中应有之义。如果一般税收具有累进性，那么新医保体系的筹资也就具有了累进性。参保缴费水平即便划一不会对新医保体系筹资的累进性有实质性的负面影响，但却能极大地减少行政成本，有利于体系的良好运转。个人缴费和财政补贴均随经济发展水平而指数化，也能确保医保体系财务的可持续性，而旧体系中时常因个人缴费水平提高而引发的争议自然也就消弭殆尽了。

　　第六，退休者免缴费规则，为城镇职工医保埋下了老龄化危机的引信，是基本医疗保障体系不具有可持续性发展的制度性根源之一。2016年初，“研究实行职工退休人员医保缴费参保政策”的这一政策导向甫一露头，不仅社会反对之声绵延不绝，而且也在体制内引致不同意见，尤其是在当年的两会上激起争议，致使这一政策宣示未能载入《国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》。[12]事实上，在既有体制下，即便退休者缴费政策推出，由于缴费水平不可能较高，因此对于城镇职工医保老龄化危机的缓解，到头来还是杯水车薪，无济于事。问题的解决，归根结底，还是需要政府财政增加投入。既然如此，研究并制定退休者缴费政策，即便达成最佳境况也只能是事倍功半，正常情况下极有可能是劳而无功。与其如此，不如推进“职工变居民”，便可轻易摆脱退休者缴费这一棘手的政策议题。

　　至于既有享受免予缴费的退休职工医保参保者(俗称“老人”)，可以在新的准全民公费医疗中继续享受免缴费政策。对于既有未退休职工医保参保者(俗称“中人”)来说，可以设定参加新制度的两个选项，即要么依照老办法继续缴费至医保缴费年限后在新制度下享受免缴费政策，要么直接进入新制度。对于所有尚未入职或从未参加过城镇职工医保的国民来说，自然是“新人新办法”。对于城镇职工医保的退休参保者以及临近退休的参保者顺利过渡到新体系之中，政府需要支付一定的转型成本。

　　第七，医保再福利化转型可以让令人困扰多年的医保个人账户问题和基金累计结余问题彻底终结，而在既有体制下这两个问题无论是理论上还是在实践中都没有哪怕是较为理想的解决方案。在新制度下，准全民公费医疗是一个现收现付制度，当年筹资基本上全部用于当年支付，而筹资标准的指数化确保了医疗保障给付水平与经济发展水平相适应。

　　截止到2014年，城镇职工医保共有2.8亿参保者，共计累计结余9449.8亿元，其中统筹基金5537.2亿元，个人账户3912.6亿元。[13]这样，城镇职工医保统筹基金人均累计结余达1977.6元，个人账户人均累计结余达1397.4亿元。对于这些沉淀资金在新体系中的使用，可以有多种方式，对于这一技术性问题，本文限于篇幅，暂不详述。

　　第八，在既有体制下，城镇职工医保和城乡居民医保在给付结构上极为复杂的地方差异性，不仅本身有损于社会公平，而且还对医保体系的运作，尤其是对医保异地结算和医保关系跨地区转移接续(即医保可携带性)，造成了极大的障碍。随着医保再福利化转型，这些问题均可迎刃而解。

　　给付结构地方差异性的消失以及省级统筹的实现，为医保异地结算提供了极大的行政便利。由于实行省级统筹，全民医保制度下的省内异地就医根本没有问题。如果参保者跨省就医，而且患者通过本省医疗机构进行跨省转诊转院，那么本省医疗机构实际上可扮演跨省就医的“守门人”职能。即便不设立转诊转院制度，任何一个省的健保局可以同跨省医疗机构直接建立契约化支付关系，例如，天津、河北、内蒙古、山西、山东、辽宁等地的全民健保局都可以同协和医院建立医保支付关系。而且，跨省医保支付服务也可以外包给第三方管理公司，让后者与医疗机构打交道，这就是国际上通行的医疗保险第三方管理(third-partyadministration, TPA)模式。[14]第三方管理模式的开拓，不仅将极大地促进健康保险的专业化，而且还能催生一个全新的服务行业。

　　在既有体制中，医保可携带性是一个长期以来难以解决的棘手问题。除了参保者“累计缴费年限”接续的问题之外，所谓“转移接续问题”中还涉及到不同地方城镇职工医保经费如何转移接续的问题。目前，当参保者工作地点发生跨统筹地区变动之后，只有个人账户可以移转，而统筹基金的移转则比登天还难。在新体系中，这个问题解决起来要轻松许多。任何国民如果在省内迁居，什么事情都没有;如果跨省迁居，那么参保者原所在的省健保局可将其个人缴费和中央财政补贴的资金化为12份，根据参保者在本省实际居住的月份，将剩余金额转给迁移后所属的省健保局。因此，准全民公费医疗或全民健康保险是一个具有高度“可携带性”特征的制度，即医保待遇可以随着参保者的迁徙而全国漫游。这就要求，所有参保者在跨省迁居之后，在一个月内及时在新常住地的社区服务中心重新注册医保关系。毫无疑问，医保关系注册与居住证签发这两项公共服务通过社区服务中心的平台整合在一起，有利于公共服务整体性的改善。

　　此外，医保再福利化转型也能为医保经办的公共管理改革带来了新的契机。新全民健保经办机构完全可以从行政化向法人化转型。为了推进这一转型，全民健保总局从设立之初，就可模仿全国社会保障基金，建立理事会制度。全民健保总局在各省设立的分局，可以经由现城镇医保和新农合经办机构整合而成。设置在北京的总局负责所有与医保支付相关的政策性事务，并对各地健保局进行业务指导，而各省的全民健保局则扮演支付者的角色。这意味着，一个以省为单位的单一付费者体系建立起来了。实际上，从全民医保的全球经验来看，只要是在地域辽阔的大国(例如加拿大和澳大利亚)，以省(州)为单位的单一付费者体系是最为常见的制度安排。[15]

　　四、医保再福利化的转型成本

　　任何选择都既有益处也有成本，医保再福利化这一制度选择也不例外。从既有社会医疗保险制度转型为准全民公费医疗，必将面临一些挑战，政府与民众也必须共同面对这些挑战，而直面这些挑战并不是无成本的。挑战主要集中在三点：其一是新制度的财务可负担性;其二，各地医疗服务费用和品质差别较大，因此均等化的筹资水平必然带来不均等的医疗服务水平和医疗保障水平;其三，目前有些地区的医疗保障筹资水平和保障水平超越了我们拟议中的全民医保水平，那么如何将这些地区的医疗保障制度与未来的全民医保制度衔接。

　　第一项挑战可以简称为“财务问题”，其包括两个方面。一是现城乡居民医保参保者在既有体系中的缴费水平，从每人年50元到1000元不等，而新体系中初始参保缴费水平定为每人年200元。这意味着，相当一部分民众的医保缴费水平将有所提高。但考虑到每人年200元的参保登记费对绝大多数国民来说是完全可负担的，且新医保体系的给付水平将比既有城乡居民医保的待遇提高很多，加之全民公费医疗的民众欢迎度，城乡居民个人缴费水平的提高并不是不可行的。

　　二是政府财政支出的可负担性。依照前文给出的制度框架，新医保体系需要的财政支出基本上由三部分组成：(1)全体国民的医保补贴，简便起见，国民总人口按14亿计算，共计14000亿元(1000元×14亿);(2)医疗救助受益者的参保费，依照2014年底的统计数据计算，城镇低保对象1877.0万人，农村5207.2万人，优抚对象917.3万人，因此医疗救助对象共计0.8亿，[16]需要财政支付其豁免的参保费160亿元(200元×0.8亿);(3)既有城镇职工医保退休参保者的参保费，依照2014年底的统计数据计算，城镇职工医保退休参保者共计7254.8万人，考虑到新增退休者、老龄化以及计算简便化的因素，我们可按0.8亿来计算，这样供需财政支付160亿元。因此，新体系所需政府财政支出共计14320亿元。同样以2014年的数据来测算，这笔开支占当年中国政府财政预算总支出(计151785.6亿元)的比重为9.4%。鉴于随人均GDP的增长而指数化，加之第三项支出会随着转型进程的延续而逐步减少，再考虑到其他一些未加细算的支出，准全民公费医疗所需政府补贴在未来大体会稳定在政府财政总支出的9.5%上下。

　　值得注意的是，这部分支出并非全部是新增支出。2014年，政府财政预算内卫生支出中用于医疗保障的支出总额为4958.5亿元，占政府财政总支出的比重为3.3%。[17]这意味着，建立准全民公费医疗，需要政府财政新增的支出占财政总支出的比重为6.1%(9.4%-3.3%)。

　　用大约6%的新增财政总支出建立一个稳固的医疗保障体系，是否构成财政可负担性问题，完全取决于政府施政的理念。在中国推进供给侧结构性改革以实现经济发展模式转型的大背景下，政府财政支出的流向是否应该从产业政策的实施转为社会基础设施的建设，是一项重大的经济政策选择，也是社会政策选择。事实上，只要有一个小角度的转向，中国基本医疗保障体系的大转型就可以实现。笔者曾经也基于财务可负担性对全民公费医疗在中国的可行性提出过质疑，[18]这一质疑的基础建立在既有公共财政体制以及经济发展模式没有出现重大转型的前提之上，现在看起来，这一基础非常脆弱，早已不合时宜。实际上，中国的公共财政极有必要也有可能从以促进经济发展为中心的模式转型为以促进公共服务为中心的模式，而随着公共财政大转型的推进，以全民公费医疗为主干建立基本医疗保障体系的制度选择，也就变得现实可行了。

　　第二项挑战可以简称为“均等化问题”。从技术上乍看，这一挑战似乎是比较严重的。譬如说，如果北京健保局和河北健保局所管辖居民的医保筹资水平都一样，那么北京居民所能享受的医疗保障水平可能不会高，因为北京医疗机构的平均费用水平与河北相比显然要高出很多。

　　但是，这一挑战是否严重，其实是一个认识的问题。一来，新体系初始阶段的非均等性实际上有助于医疗资源的重新配置，即优质医疗资源向人口集中的大省流动，在一段时间之后医疗资源配置的均等化有望实现，因此表面看起来近期的“麻烦事”也许能在未来变成“大好事”。例如，随着河北健保局支付能力的大幅度提高，北京的知名医疗机构完全有可能、也有必要到河北诸城市开设分院，形成连锁式的医联体。如此，长期困扰医疗供给侧的资源配置失衡的老大难问题，也有了新的契机得到缓解。

　　其二，准全民公费医疗或全民医疗保险体系的建立，仅仅意味着基本医疗保障体系的重构，其目的只是为全国民众提供一个最基本的医疗保障。对于消费水平较高的经济发达地区，以各种补充医疗保险为主要产品的民营健康保险，尤其是商业健康保险，理应成为医疗保障体系的重要组成部分。在这个意义上，“均等化问题”所带来的挑战，又可以转化为民营健康保险发展的新转机。因此，“均等化挑战”看起来是一个技术性问题，但实际上也在促进中国医疗保障体系的结构性完善方面，发挥某种战略性的作用。

　　第三项挑战可以简称为“平稳过渡问题”。这一挑战与第二项挑战有密切的关联。

　　如同前文所述，新体系实际上是现行城乡居民医疗保险的升级版和扩展版。在全国大多数地区，现行城乡居民医保的筹资水平和保障水平都不及本文提议的新体系，但也有少数地区例外，即这些地方居民参保的缴费水平已经高过了年200元。对于这些例外的地区，就存在“平稳过渡问题”。为了应对这一问题，这些地区完全可以由政府出面，在新体系之上设立带有财政补贴的自愿性补充健康保险。对这些地区的居民来说，参加准全民公费医疗带有强制性，而参加补充健康保险则是自愿性的。对于这些地区的政府来说，提供与全国其他地方一样的全民医疗保险是规定性的公共服务，而提供补充健康保险则是自选性的公共服务。

　　简言之，尽管推进准全民公费医疗需要一定的成本，但一来这些成本并不大，二来这些成本也可以通过配套改革转化为收益。因此，总体来说，建立准全民公费医疗的社会经济收益，远远大于成本。

　　五、结论

　　中国医保碎片化的根源在于医保体系内部的制度不调，而从碎片化走向一体化，即走向全民健康保险，是医保改革与发展的大方向。事实上，中国现行的基本医疗保障体系中，已经蕴含着全民健保的某些制度要素，即城镇居民医保和新农合的个人缴费水平远低于政府补贴水平。这一现状被视为社会保险的“泛福利化”的一种体现而遭到相当一些社会政策学者、相关政府部门智库以及政府官员的质疑，而相应的改革意见就是“去福利化”。可是，至少在医疗保险领域，“去福利化”不仅在实践中缺乏可操作性，而且在理论上也缺乏理据。无论基于国际经验的比较，福利国家发展的理论分析还是中国改革实践的反思，医保“再福利化”才是合意而且可行的改革方向。

　　作为医保再福利化的具体路径，从碎片化的社会医疗保险走向一体化的全民健康保险是一种渐进主义的改进，制度转型的阻力和障碍比较少。全民健康保险是一种准全民公费医疗制度。以全民健保为制度为主干重建基本医疗保障体系，是发展型社会政策的一次完美体现，具有同时促进经济增长和社会发展的双重功效。从短期来看，推进全民健保实际上是一种简单易行而又可持续的企业社保减负计划，可以立竿见影地促进经济增长，而且有助于经济发展模式的转变;从长远来看，全民健保制度的建立，标志着“社会性基础设施”的建设又迈上了一个新的台阶，这必将为中国重建福利国家的努力奠定一个良好的基础。

　　实现这一转型，不仅需要政府财政增加一定的预算卫生支出，而且还需要政府以及公共政策学界治理理念的转变，即重新思考一个具有善治特征的福利国家与市场经济发展的关联性。随着政府财政收入水平的不断增加，只要在未来财政支出的大盘子中切出大约9.5%的份额，或在现有基础上新增6%的财政支出，就能为全体国民建立一个保障水平达致实际医疗费用75%的全民健保制度，而剩下25%的医疗费用，恰恰可以为民营健康保险的发展留下空间。与此同时，现行医保体系中由于碎片化而引致的许多老大难问题，都可以迎刃而解，或者烟消云散。这绝对是一个利在当代、功在千秋的民生促进之举。

　　最后，值得一提的是，推进全民健保，仅仅在医疗需求侧(即医保筹资和给付制度)进行了重大调整，这绝不是医疗体制改革与发展的全部内容。医保筹资和给付制度改革、医保支付制度改革和医疗供给侧结构性改革，是中国新医改的三驾马车，缺一不可。除了本文所提议的医保筹资和给付制度改革之外，公立健保机构代表所有参保者向医疗机构团购医疗服务，推进医保支付制度改革，建立所谓的“公共契约模式”(public contracting model)，[19]是全球性的医改大趋势。即便实行全民公费医疗的国家，也借助“公共契约模式”，使市场机制在医疗资源的配置上发挥着决定性的作用。[20]公共契约的一方是具有强大团购能力的医疗购买方，另一方应该是形成多元竞争格局的医疗供给方。因此，随着医疗需求侧改革的巩固，医疗供给侧的改革与发展也必须并辔而行，而医疗供给侧结构性改革的大方向，简言之，就是公立医疗机构走向去行政化、民营医疗机构实现大发展。

　　注释：

　　[1]王永，“城镇居民医保：谨防‘泛福利化’倾向”，《中国劳动保障报》，2014年7 月1 日第3 版;王东进，“按制度规则规治居民医保”，《中国医疗保险》，2015年第3期，第13-15页。

　　[2]蒋云赟、刘剑，“我国统筹医疗保险体系的财政承受能力研究”，《财经研究》第41卷第12期(2015年12月)，第4-14页。

　　[3]刘涌，“人社部‘提高居民医保个人缴费标准’再惹争议”，《21世纪经济报道》，2012 年12月20日第6 版。

　　[4]顾昕，“走向全民健康保险：论中国医疗保障制度的转型”，《中国行政管理》，2012年第8期，第64-69页。

　　[5]王家敏，“医改：学习神木好榜样?”，《中国新闻周刊》2010年第13期(4月12日)，第48-50页。

　　[6]参见中国广播网(简称“央广网”)：“俄罗斯宣布终结付费医疗制度公民看病永久免费”，2013年10月8日。 http://news.cnr.cn/gjxw/list/201310/t20131008_513768079.shtml

　　[7]参见顾昕，“全球性医疗体制改革的大趋势”，《中国社会科学》，2005年第6期，第121-128页。

　　[8]王东进，“走进陕西神木 静观‘免费医疗’”，《中国医疗保险》，2010年第9期(总第24期)，第8页。

　　[9]正在实施中的企业社保减负措施，集中在失业保险、工伤保险和生育保险单位缴费率的降低，但减负空间最多不过3%，其效果显然是杯水车薪。

　　[10]国家统计局人口和就业统计司、人力资源和社会保障规划财务司编，《2015中国劳动统计年鉴》[G]，北京：中国统计出版社，2016年，第373页

　　[11] World Bank, The Path toIntegrated Insurance Systems in China. Washington, D.C.: The World Bank, June 2010, p. ix.

　　[12]参见郭晋辉，“争议激烈!‘退休人员缴纳医保’淡出十三五规划纲要”，第一财经网，2016年3月18日。 http://www.yicai.com/news/2016/03/4763564.html

　　[13]国家统计局人口和就业统计司、人力资源和社会保障规划财务司编，《2015中国劳动统计年鉴》[G]，北京：中国统计出版社，2016年，第373页。

　　[14]Amalia R. Miller, Christine Eibner, and Carole Roan Gresenz, “Financing of employers ponsored health insurance plans before and after health reform: What consumers don’t know won’t hurt them?” International Review of Law and Economics, Vol. 36(2013), pp. 36– 47

　　[15]Khi V. Thai, Edward T. Wimberley, and Sharon M. McManus (eds.).Handbook of International Health Care Systems. New York: Marcel Dekker, Inc., 2002, pp.79,119, 489.

　　[16]三类医疗救助对象的人口数据，参见中华人民共和国民政部编，《2015中国民政统计年鉴》，北京：中国统计出版社，2015年，第59、62、70页。

　　[17]国家卫生与计划生育委员会编，《2015中国卫生与计划生育统计年鉴》，北京：中国协和医科大学出版社，2015年，第93、353页。

　　[18]顾昕、朱恒鹏、余晖，“‘全民免费医疗’是中国全民医保的发展方向吗? ——神木模式系列研究报告之一”，《中国市场》，2011年第24期，第7-11页。

　　[19]OECD,The Reform of Health Care: A Comparative Analysis of Seven OECD Countries. Paris: Organisation for Economic Cooperation and Development, 1992, pp. 19-27.

　　[20]顾昕：“全民免费医疗的市场化之路：英国经验对中国医改的启示”，《东岳论丛》，2011年第10期(总208期)，第15-31页。

　　(此文刊载于《社会科学研究》2017年第1期，第102-109页)